王連生 董寬

隨著人類科學(xué)技術(shù)的進步，使用交鎖髓內(nèi)釘骨干骨折已有70余年的歷史，當(dāng)前的觀點是閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折可提高骨折治愈率，減少出血量，降低內(nèi)固定失敗率，對于嚴(yán)重粉碎的骨折具有極大優(yōu)勢，然而其缺點也不容忽視，在不同情況下應(yīng)選擇不同的內(nèi)固定方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院于2009年3月至2011年3月，使用帶鎖髓內(nèi)釘治療的資料完整的病例65例，男36例，女29例;左側(cè)33例，右側(cè)30例，雙側(cè)2例;年齡22～74歲，平均年齡37歲;致傷原因:車禍39例，摔傷9例，高處墜落傷6例，重物砸傷11例。受傷至手術(shù)時間平均為3 d(3 h～12 d)。

1.2 手術(shù)方法 全部患者行連續(xù)硬膜外麻醉，取平臥位，患側(cè)臀部墊高，骨科牽引床于患肢牽引，輕度內(nèi)收，健肢屈髖屈膝90°，外展45°，切口起自股骨大轉(zhuǎn)子，向近側(cè)延6～8 cm，顯露梨狀窩，骨錐鉆孔，以導(dǎo)針打入髓腔，C型臂機下復(fù)位骨折，使導(dǎo)針位于骨折髓腔內(nèi)，以直徑8 mm的擴髓器擴髓，并逐漸擴大，擴髓直徑最大不超過12 mm，選用較擴髓直徑小1 mm的螺釘2枚于近遠端鎖入釘內(nèi)。術(shù)后1 d行股四頭肌功能鍛煉，根據(jù)骨折愈合情況決定患肢負重時間。

2 結(jié)果

平均手術(shù)時間80 min(45～160 min)，術(shù)后患者無一例感染發(fā)生，65例患者均獲得隨訪，骨折全部愈合，平均愈合時間14個月(6～18個月)，無斷定，退釘現(xiàn)象發(fā)生。

3 討論

帶鎖髓內(nèi)釘?shù)臋C制:鋼板螺釘固定為偏心式固定，而帶鎖髓內(nèi)釘?shù)墓潭橹醒胄蛢?nèi)夾板式固定[1]，對骨折的固定非應(yīng)力遮擋式固定，而是應(yīng)力分享式固定，有利于骨痂的形成。閉合髓內(nèi)固定對骨膜和骨折端軟組織血運破壞小，手術(shù)時間段，出血少，感染率低對患者康復(fù)有積極影響。

2003年Canadian創(chuàng)傷中心[2]報告了，擴髓組比非擴髓組骨折愈合率高4.5倍。當(dāng)前的學(xué)者普遍認為擴髓有更多的優(yōu)勢:①擴隨后髓內(nèi)釘與骨接觸面積增加，提高了穩(wěn)定性。②擴髓后可以置入更粗的髓內(nèi)釘，強度增加。③擴髓后產(chǎn)生的骨碎屑可以誘導(dǎo)新生骨形成，利于骨折愈合。④由于髓腔內(nèi)徑是不均勻的，不擴髓會增加進釘時骨裂的可能。然而許多學(xué)者認為擴髓會導(dǎo)致髓內(nèi)壓增高、肺栓塞、脂肪栓塞，同時破壞骨膜的血供，但Mudd等[3]研究證實，肺內(nèi)栓塞物并非來源于骨髓，而是軟組織損傷釋放的脂肪進入血管所致。

所謂靜力固定動力化就是去除近端或遠端所有交鎖釘，對于6個月骨折沒有愈合的病例可以靜力固定與動力化，以促進骨折愈合，但有導(dǎo)致肢體短縮和旋轉(zhuǎn)畸形的風(fēng)險，所以如骨折端生長良好，則不推薦常規(guī)使用。

股骨干骨折可以選用順行髓內(nèi)釘也可選用逆行髓內(nèi)釘固定骨折[4-6]，兩者之間無統(tǒng)計學(xué)意義。有文獻報道，逆行髓內(nèi)釘多用于股骨干骨折合并股骨頸骨折[5，6]、合并同側(cè)脛腓骨和脛骨平臺骨折[7]及多發(fā)骨折，且容易發(fā)生膝關(guān)節(jié)癥狀，而順行髓內(nèi)釘容易發(fā)生髖關(guān)節(jié)癥狀。對于小粗隆平面以下2 cm內(nèi)低位骨折第二代帶鎖髓內(nèi)釘治療效果較好[8-10]，對于小粗隆2 cm以下的骨折則第一代髓內(nèi)釘效果好[6，7]。本文患者全部采用順行髓內(nèi)固定。

綜上，采用閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折具有高愈合率，低感染率，出血量少，術(shù)后早期活動等優(yōu)點，對嚴(yán)重粉碎骨折特別適用。

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