張晉寧 江志賢 蔡紫峰 田進軍

開顱術(shù)后血腫是開顱手術(shù)后嚴重的并發(fā)癥，如果發(fā)現(xiàn)或處理不及時，可危及患者生命，延長患者康復(fù)時間。隨著神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)不斷提高，開顱術(shù)后血腫的發(fā)生率有所降低。我院神經(jīng)外科自2000年1月至2011年2月共施行擇期開顱手術(shù)1824例，發(fā)生術(shù)后血腫36例，占同期開顱手術(shù)2.0%。

1 材料和方法

1.1 一般資料 男21例，女15例，年齡10～72歲，平均年齡42.5歲。血腫組成:膠質(zhì)瘤8例，腦膜瘤6例，聽神經(jīng)瘤3例，顱咽管瘤3例，垂體腺瘤2例，表皮樣囊腫2例，血管網(wǎng)狀細胞瘤2例，轉(zhuǎn)移癌1例，惡性淋巴瘤2例，動脈瘤2例，血管畸形3例，其他2例。合并癥:高血壓病6例，腦積水9例。

1.2 開顱術(shù)后血腫部位 術(shù)野區(qū)血腫28例，占77.8%，其中硬腦膜外血腫4例，硬腦膜下血腫5例，腦內(nèi)血腫19例;遠隔部位血腫8例，其中7例為硬腦膜外血腫，1例為雙側(cè)側(cè)腦室及第Ⅲ腦室內(nèi)血腫。這8例術(shù)后血腫中，大腦半球惡性腫瘤2例，大腦半球良性腫瘤1例，鞍區(qū)腫瘤2例，顱內(nèi)囊腫1例，腦積水1例，后顱凹腫瘤1例。全部手術(shù)安裝頭架，電鉆或手搖鉆開顱。由于頭架釘穿破顱骨硬腦膜致硬腦膜外血腫2例。

1.3 血腫的發(fā)現(xiàn) CT檢查確診33例;其余3例因術(shù)中顱內(nèi)壓突然增高，探查發(fā)現(xiàn)血腫。第1例為右側(cè)頂部惡性腦膜瘤，手術(shù)前腦疝，急診手術(shù)，手術(shù)中出現(xiàn)右側(cè)顳枕部硬腦膜外血腫;第2例為聽神經(jīng)瘤，手術(shù)中頭釘穿破顱骨，導(dǎo)致左側(cè)額顳頂硬腦膜外血腫;第3例為左額顳頂膠質(zhì)瘤，也因為手術(shù)中頭釘穿破顱骨，引起雙側(cè)額部硬腦膜外血腫。

1.4 術(shù)后血腫發(fā)生時間 0～16 d;術(shù)后3 d內(nèi)28例，占77.8%;術(shù)后 4～6 d5例，占 13.9%;術(shù)后 7～16 d3例，占8.1%。

1.5 28例術(shù)后血腫清除次數(shù) 1次:26例，(含1例雙側(cè)額葉膠質(zhì)瘤，手術(shù)后出現(xiàn)雙側(cè)額葉手術(shù)腔腦內(nèi)血腫及左側(cè)顳枕部硬腦膜外血腫，行兩處切口，清除不同部位兩個血腫)。2次:1例，術(shù)后血腫位表皮于術(shù)野區(qū)，其中為橋小腦角樣囊腫。3次:1例，為首次顱咽管瘤，手術(shù)經(jīng)右側(cè)翼點入路，其中1例血腫位于右額后硬腦膜外，第二次血腫位于右頂硬腦膜外，第三次血腫位于右額腦內(nèi)。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后 恢復(fù)良好:26例，占72.2%。術(shù)后死亡:4例，占11.1%，占同期顱腦手術(shù)死亡病例的13.5%。神經(jīng)功能缺失:9例。感染率:4例，占11.1%，同期開顱術(shù)后(無血腫)感染率為3.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

平均住院日:32.8 d，同期無術(shù)后血腫患者平均住院天數(shù)21.2 d，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 術(shù)后血腫發(fā)生原因

2.2.1 術(shù)中止血不徹底，最常見 本組16例，占全部術(shù)后血腫的44.4%。這類血腫位于術(shù)野硬腦膜下和腦內(nèi)。如術(shù)中腦室開放，出血也可流進腦室。

2.2.2 術(shù)中過度牽拉腦組織，損傷引流靜脈 本組7例，占19.4%。腦靜脈血回流受阻，術(shù)后腦組織發(fā)生出血性壞死。這種術(shù)后血腫最常見于顳部開顱，因損傷Labbe靜脈或側(cè)裂靜脈，血腫在顳葉腦內(nèi)，伴有腦挫傷和腦水腫，好發(fā)于術(shù)后2～3 d。

2.2.3 開、關(guān)顱操作不當(dāng)，多為術(shù)后硬腦膜外血腫 本組有6例因硬腦膜外懸吊不可靠，病變切除后顱內(nèi)壓降低，硬腦膜剝離，形成術(shù)后血腫。單純依賴硬腦膜外放置引流管，作為預(yù)防術(shù)后血腫的措施是不恰當(dāng)?shù)摹?/p>

另外，裝頭架時頭釘刺入硬腦膜[1](本組2例)，開顱時鉆頭穿入顱內(nèi)，損傷硬腦膜或腦組織，如術(shù)中補救處理不當(dāng)，也會出現(xiàn)術(shù)后血腫。

2.2.4 遠隔部位血腫 病變切除后，顱內(nèi)壓驟然降低出現(xiàn)。本組7例，占19.4%。血腫多位于幕上硬腦膜外，因硬腦膜剝離所致，本組6例。伴有腦積水的后顱凹腫瘤切除后，或行側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)后，腦脊液梗阻解除，顱內(nèi)動力學(xué)變化，幕上腦組織塌陷，撕斷皮層引流靜脈，出現(xiàn)遠隔手術(shù)區(qū)部位血腫[2]。

2.2.5 患者凝血功能異?；蚰X動脈硬化 患者肝功能異常，術(shù)前接受化療使免疫和骨髓功能受到抑制，影響凝血功能，術(shù)中大量輸入庫存血，都可以導(dǎo)致術(shù)中止血困難，術(shù)后手術(shù)區(qū)出現(xiàn)血腫。本組1例57歲頂部腦膜瘤患者，術(shù)中輸血2400 ml，PT＞10 min，凝血功能障礙，術(shù)后發(fā)生硬腦膜下血腫。術(shù)前長期口服抗凝藥，如阿斯匹林，引起血小板凝血功能障礙。患者合并高血壓和動脈硬化，也是影響術(shù)中止血的重要原因。術(shù)中發(fā)生DIC，腦內(nèi)廣泛持續(xù)出血使術(shù)中止血困難，化驗檢查可見血纖維蛋白原減少、纖維蛋白降解產(chǎn)物增多。對上述情況應(yīng)及時請內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助診斷和處理。

2.2.6 表皮樣囊腫與血管損害 2例發(fā)生術(shù)后血腫:第1例腫瘤位于右側(cè)橋小腦角，患者術(shù)后發(fā)燒，腦脊液化驗呈無菌性炎性改變。術(shù)后第6天CT未見異常，術(shù)后第9天患者突發(fā)昏迷，CT掃描示術(shù)腔及第三、第四腦室血腫，手術(shù)清除血腫后第二日再次發(fā)生第三及第四腦室血腫;第2例左側(cè)橋小腦角表皮樣囊腫，術(shù)后7 h發(fā)生術(shù)腔血腫。馬振宇等[3]人報告認為，表皮樣囊腫切除后，殘存腫瘤會分泌刺激性化學(xué)物質(zhì)破壞血管出現(xiàn)血腫。

2.2.7 術(shù)后血腫與癲癇 本組4例手術(shù)3 d發(fā)生遲發(fā)血腫，均出現(xiàn)癲癇發(fā)作，術(shù)后血腫導(dǎo)致癲癇，抑或術(shù)后癲癇引起血腫之間的關(guān)系尚不明確。

2.2.8 術(shù)后血腫與與膠質(zhì)瘤惡性程度有關(guān)。

3 討論

3.1 開顱術(shù)后血腫的預(yù)防一般原則:手術(shù)的體位選擇對于術(shù)后血腫預(yù)防有一定的意義[4]。手術(shù)患者的凝血功能，血小板計數(shù)應(yīng)在10萬/uL以上，PT和KPTT正常;合理應(yīng)用止血材料，最可靠的方法是電凝止血;檢查止血效果，結(jié)扎硬腦膜的最后一針縫線前，向硬腦膜下腔注滿生理鹽水，確認沖洗鹽水清澈;關(guān)顱時應(yīng)將患者血壓恢復(fù)至術(shù)前正常水平或接近正常水平。血壓過低時關(guān)顱是術(shù)后血腫的常見原因。止血后可請麻醉醫(yī)師協(xié)助，檢測止血效果。措施:短暫壓迫雙側(cè)頸內(nèi)靜脈;或用氣囊堵塞氣道，使氣道壓力維持在20 cm水柱達45 s;或升高患者血液中二氧化碳分壓，降低麻醉深度;搬運患者:避免頭部受到強烈震動;麻醉藥物應(yīng)用得當(dāng)，血壓控制平穩(wěn)，拔氣管插管時防止嗆咳，術(shù)畢患者及早清醒，并檢查患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能狀況，病情變化時，立即CT檢查，及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后血腫。

3.2 不同部位術(shù)后血腫的預(yù)防

3.2.1 帽狀腱膜下血腫 不會危及患者生命，但影響傷口愈合，增加感染機會。帽狀腱膜下出血還會流入硬腦膜外造成硬腦膜外血腫。頭皮深部肌肉的血管和頭皮主要動脈如眶上、顳淺、枕動脈出血是帽狀腱膜下出血的主要來源。為徹底止血，頭皮應(yīng)雙層縫合。帽狀腱膜縫合的針距為1 cm。如敷料無滲血，術(shù)后24 h內(nèi)不要拆除敷料，以保證頭皮止血效果并避免傷口污染。

帽狀腱膜下引流，不能代替徹底止血。引流放置不應(yīng)超過24 h，以免造成感染。少量帽狀腱膜下出血可吸收，出血量較多時，可穿刺抽出積血，然后加壓包扎傷口。但是應(yīng)該注意，如果術(shù)中顱骨瓣未加固定，加壓包扎可能會引起硬腦膜外壓迫。

3.2.2 硬腦膜外血腫 開顱時骨瓣邊緣應(yīng)用骨蠟止血;在骨瓣中央鉆孔，懸吊硬腦膜能使硬腦膜與顱骨內(nèi)面緊貼，可有效地減少硬腦膜外積血;開顱時沿骨窗四周及時懸吊硬腦膜是硬腦膜外止血可靠措施。如果開顱時不及時懸吊硬腦膜，手術(shù)過程中出血會流入硬腦膜外形成血腫。

總原則是盡量避免顱內(nèi)壓驟降:顱內(nèi)壓驟然降低，可能出現(xiàn)遠隔部位硬腦膜外血腫。避免方法:注意及時往術(shù)腔內(nèi)注入生理鹽水，術(shù)中不用或少用脫水劑，對病變周圍結(jié)構(gòu)牽拉輕柔。病變巨大，要將切除病變區(qū)置于術(shù)野最高點;后顱窩腫瘤切除前先行側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)，不僅可能防止一次手術(shù)腦脊液迅速流失造成顱內(nèi)血腫，而且能緩解顱內(nèi)壓增高;梗阻性腦積水患者分流過程中也要注意不能放液過多過快，分流管壓力型號的選擇也要恰當(dāng)。有報道稱開顱術(shù)后腰穿可能引起硬腦膜外出血。

預(yù)防措施還包括:硬腦膜切口緣及其表面的出血可電凝止血。為避免電凝過多，影響硬腦膜縫合，對硬腦膜邊緣出血，也可采用銀夾暫時夾閉，縫合硬腦膜時，再電凝出血點。盡量不放置引流管，引流管可在硬腦膜外和硬腦膜下積聚血性積液;固定頭架時頭釘穿破顱骨，造成硬腦膜出血逐漸與顱骨內(nèi)板剝離，形成血腫。因此，固定頭釘不可錐入過深，尤其對嬰幼兒患者及長期慢性顱內(nèi)壓升高致使顱骨變薄的患者，更應(yīng)警惕。

3.2.3 硬腦膜下(腦內(nèi))血腫-主要有三種原因 首先，腫瘤切除后關(guān)閉硬腦膜前，止血不徹底，血腫位于硬腦膜下和腦內(nèi)腫瘤殘腔。其次，術(shù)中主要靜脈損傷或?qū)δX組織牽拉過重，腦組織挫傷較重，血腫多在硬腦膜下或/和腦內(nèi)。另外，腦積水患者經(jīng)腦室腹腔分流術(shù)后;或伴腦積水的后顱窩腫瘤切除后，腦積水得以改善，但腦脊液過度引流;還可能腫瘤切除后過度減壓，使顱內(nèi)動力平衡突然發(fā)生變化，腦組織明顯塌陷移位，造成大腦皮層橋靜脈斷裂，出現(xiàn)硬腦膜下血腫，甚至發(fā)生于遠隔部位。第三種原因造成的血腫可能發(fā)生在術(shù)中，表現(xiàn)為術(shù)中急性腦膨出。有人報道開顱術(shù)后椎管內(nèi)硬腦膜下出血、遠隔部位多發(fā)出血以及幕上手術(shù)引起幕下出血。

預(yù)防措施:腫瘤切除后徹底止血;術(shù)中盡量避免損傷主要靜脈;牽拉腦組織要輕柔;使用合適壓力分流管;切除伴腦積水的后顱凹腫瘤時緩慢放除腦脊液，對防止腦內(nèi)和遠隔部位硬腦膜下血腫有重要作用。針對表皮樣囊腫這種病例可能發(fā)生的特殊術(shù)后血腫，必要時術(shù)中應(yīng)用內(nèi)窺鏡協(xié)助全切除死角內(nèi)腫瘤，并用含地塞米松生理鹽水反復(fù)沖洗至術(shù)腔內(nèi)鹽水清亮無油狀液滴。

3.2.4 腦室內(nèi)血腫 術(shù)中一旦腦室開放，應(yīng)及時應(yīng)用棉條將腦室破口封閉，以防血液流入。當(dāng)切除腦室內(nèi)腫瘤時，對術(shù)野必須仔細止血。腦室內(nèi)的止血較腦表面困難，因為腦室內(nèi)含腦脊液，止血材料，尤其是明膠海綿會被腦脊液飄浮而失去壓迫止血作用。因此，腦室內(nèi)止血應(yīng)盡量采用電凝。手術(shù)中還隨時應(yīng)將室間孔和導(dǎo)水管口以棉片阻塞，以防血液進入整個腦室系統(tǒng)。腦室開放，術(shù)后可放置腦室引流管引流出血性腦脊液，同時也可供安裝顱壓監(jiān)測器檢測腦室內(nèi)壓力。CT隨訪可觀察腦室積血吸收情況。腦室內(nèi)出血會造成腦脊液循環(huán)通路受阻，導(dǎo)致術(shù)后腦積水，必要時需行側(cè)腦室腹腔分流術(shù)。

總之，術(shù)前全面評估病情、術(shù)中規(guī)范手術(shù)操作、正確應(yīng)用止血方法可預(yù)防術(shù)后血腫，減少術(shù)后血腫發(fā)生。及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后血腫早期行血腫清除，對治療血腫及避免不良結(jié)果有重要意義。

[1]馮文峰，邱炳輝，薛松濤，等.顱內(nèi)腫瘤術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)遠隔部位血腫13例.廣東醫(yī)學(xué)，2002，23(09):949-950.

[2]趙繼宗.顱腦腫瘤外繼科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:127-128.

[3]馬振宇，闞志生，賈桂軍，等.后顱凹上皮樣囊腫術(shù)后自發(fā)性出血.中華神經(jīng)外科雜志，1998，14:104-105.

[4]趙繼宗.神經(jīng)外科手術(shù)精要與并發(fā)癥.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004:4-5.