關(guān)毅

甲狀腺微小乳頭狀癌(Papillary thyroid microcarcinoma，TPM)定義為直徑小于1.0 cm、偶見的甲狀腺乳頭狀癌，其預后較好，但部分為侵襲性的，可局部或遠處轉(zhuǎn)移[1]。當前，對于臨床淋巴結(jié)陰性(CN0)的患者是否行Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃尚存有爭論。本文對35例TPM作回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院2005年9月至2010年12月手術(shù)治療并經(jīng)術(shù)中冰凍病理證實甲狀腺微小乳頭狀癌35例。年齡22～60歲。均為單發(fā)癌，并且癌灶位于腺體內(nèi)，未侵及包膜或侵及腺體外組織。CN0的判定標準參照Kowalski[2]等提出的頸部淋巴結(jié)臨床評價標準:同時符合下列條件者可診斷為CN0分化型甲狀腺癌:①臨床檢查未觸及腫大淋巴結(jié)或腫大淋巴結(jié)最大直徑＜2 cm，質(zhì)地柔軟。②影像學檢查未見腫大淋巴結(jié)或腫大淋巴結(jié)最大直徑＜1 cm;或最大直徑1～2 cm，但無中心性液化壞死、周邊強化和結(jié)旁脂肪間隙消失等。③缺乏影像學資料者以觸診為準。

1.2 手術(shù)方法 及術(shù)后治療35例患者行甲狀腺患側(cè)腺葉加峽部切除并聯(lián)合中央?yún)^(qū)(六區(qū))淋巴結(jié)清掃。清掃下來的淋巴結(jié)行術(shù)后病理檢查?；颊咝g(shù)后服用甲狀腺素片80～120 mg/d。入組患者術(shù)后均得到隨訪，平均隨訪3.5年(1～6.5年)。

2 結(jié)果

35例患者中有15例發(fā)生六區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。無死亡病例，對側(cè)復發(fā)1例(術(shù)后3年)，同側(cè)4區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復發(fā)1例(術(shù)后10個月)。兩例患者經(jīng)再次手術(shù)后未再次復發(fā)，健在至今。

3 討論

3.1 診斷要點 甲狀腺微小癌為甲狀腺乳頭狀癌的一種亞型，發(fā)病率為6.4% ～50.0%[2]。由于癌灶直徑≤1 cm，CT、MRI、ECT等難以檢出，而高分辨彩色超聲卻可以檢出2 mm的囊性結(jié)節(jié)及3 mm的實質(zhì)性結(jié)節(jié)，使得甲狀腺微小癌的檢出率明顯增加。而甲狀腺微小癌亦可發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的彩超影像特點為淋巴結(jié)縱橫比＜2、門部高回聲消失、內(nèi)部見點狀高回聲、囊性變、周邊型血流信號等。有經(jīng)驗的超聲醫(yī)生術(shù)前診斷甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準確率可達 91.6%[3]。

3.2 切除范圍 甲狀腺微小癌的預后較好，其10年病死率為0.37% ～4.30%[4]。但其手術(shù)切除范圍分歧較大。有人認為甲狀腺微小癌為多灶性，一側(cè)葉切除易漏掉對側(cè)病灶，主張行全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術(shù)，也有人認為應做腺葉和峽部切除。頸部淋巴結(jié)清掃的范圍也伴有爭議，從中央?yún)^(qū)清掃到功能性頸廓清術(shù)均有支持者[5]。近年來甲狀腺癌的中央?yún)^(qū)清掃越來越受到重視，一方面是由于其并不低的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，另一方面則是考慮到中央?yún)^(qū)與腺體毗鄰，如果術(shù)后該區(qū)域淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，二次手術(shù)難度大且易導致喉返神經(jīng)與甲狀旁腺的損傷，所以首次手術(shù)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃可避免這種尷尬。我們的患者在術(shù)后病理檢查中發(fā)現(xiàn)其中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移率并不低(42.9%)，隨訪中1例患者有對側(cè)復發(fā)，而另一例有4區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，二次手術(shù)時均不需要再次清掃中央?yún)^(qū)，說明在甲狀腺微小乳頭狀癌手術(shù)是聯(lián)合中央?yún)^(qū)清掃是有益的選擇。

[1]Hedinger C，Williams ED，SobinLH.The WHO histological classification of thyroid tumors:a commentary on the second edition.Cancer，1989，63(3):908.

[2]Hay JD，Grant CS，van Heerden JA，et al.Papillary thyroid microcarciˉnoma:a study of535 cases observed in a50-year period.Surgery，1992，112(10):1139.

[3]牛麗娟，王勇，朱利，等.彩超診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床價值.中華腫瘤防治雜志，2007，14(14):1100-1101.

[4]張侖.甲狀腺乳頭狀微小癌.中國腫瘤臨床與康復，2001，8(5):51.

[5]姚琪遠，鄒強，倪泉興，等.甲狀腺微小癌(附57例臨床分析).中國實用外科雜志，2000，20(6):358.