劉彥軍 胡和平 張小艷 毛長(zhǎng)青

輸尿管結(jié)石是臨床上造成上尿路梗阻和繼發(fā)急性嚴(yán)重上尿路感染的常見(jiàn)原因。在解除結(jié)石梗阻之前，感染一般不易控制，感染嚴(yán)重者甚至可并發(fā)尿膿毒血癥及感染性休克，病情危急，往往需要急診處理。自2007年6月至2012年6月，本院收治輸尿管結(jié)石梗阻致尿膿毒癥患者28例，行急診引流手術(shù)和二期碎石手術(shù)，療效滿(mǎn)意。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例，男18例，女10例，年齡30～68歲，平均46歲。以腰痛伴寒戰(zhàn)、高熱為主要癥狀，均伴有患側(cè)腎區(qū)叩擊痛體征，急診病程7～46 h，平均13 h。其中并發(fā)腎功能指標(biāo)異常4例，血壓下降3例，電解質(zhì)紊亂3例。入院后均行B超、CT及KUB平片等影像學(xué)檢查，確診為單側(cè)輸尿管結(jié)石合并腎積水，積水程度1.0～5.5 cm，平均2.6 cm。輸尿管結(jié)石直徑0.9～2.3 cm，平均1.3 cm。其中上段12例，中段10例，下段6例。其中陽(yáng)性結(jié)石18例。所有病例均符合尿膿毒血癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 治療方法 28例患者均分二期治療。一期:給予廣譜抗生素積極抗感染、補(bǔ)充血容量及糾正水電解質(zhì)平衡紊亂的同時(shí)，急診行輸尿管鏡直視下逆行置雙J管引流術(shù)，術(shù)中注意鏡體進(jìn)入輸尿管后，盡可能減少灌注流量;若輸尿管鏡逆行置雙J管失敗，行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，術(shù)后根據(jù)血、尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素抗感染治療。二期:待感染控制、患者一般情況穩(wěn)定7 d后，輸尿管上段結(jié)石和上行至腎盂的結(jié)石行體外沖擊波碎石或經(jīng)腎造瘺通道行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，中下段結(jié)石行輸尿管鏡碎石術(shù)。

2 結(jié)果

輸尿管鏡直視下逆行置雙J管成功24例。失敗4例在超聲引導(dǎo)下成功行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，術(shù)中見(jiàn)高壓膿性尿液噴出。無(wú)周?chē)K器損傷、輸尿管穿孔、腎周血腫及感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，腎造瘺管引流通暢。3～7 d后所有患者體溫和血白細(xì)胞數(shù)降至正常。膿毒血癥控制后，12例上段輸尿管結(jié)石和上行至腎盂的結(jié)石，8例行體外沖擊波碎石，4例經(jīng)腎造瘺通道行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù);16例中下段輸尿管結(jié)石行輸尿管鏡碎石術(shù)，術(shù)后輸尿管內(nèi)留置雙J管。無(wú)術(shù)中輸尿管穿孔、撕裂、嚴(yán)重出血及術(shù)后高熱。術(shù)后3～4周復(fù)查結(jié)石全部排凈，于膀胱鏡下拔除雙J管。

3 討論

尿膿毒血癥即由于尿路感染引起的膿毒血癥。當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴全身炎癥反應(yīng)征象時(shí)，即可臨床診斷為尿膿毒血癥[1]。嚴(yán)重尿膿毒血癥極易發(fā)展為感染性休克，病死率高達(dá)20% ～40%，因此早期診斷、早期治療極為重要[2]。

輸尿管結(jié)石造成尿路梗阻，同時(shí)作為異物能促進(jìn)尿路感染的發(fā)生，尿路感染可以加速結(jié)石的增長(zhǎng)，兩者形成惡性循環(huán)[3]。輸尿管結(jié)石梗阻并膿毒血癥的主要病理機(jī)制是在尿路感染的基礎(chǔ)上，由于輸尿管梗阻使腎盂內(nèi)壓力增高，毒素或細(xì)菌通過(guò)各種回流途徑進(jìn)入血液循環(huán)，進(jìn)而出現(xiàn)嚴(yán)重的全身中毒癥狀[4]。該類(lèi)患者起病較急，由于腎盂高壓和腎功能的損害，抗菌藥物很難到達(dá)病灶，單純抗感染治療效果差，常常需要急診引流處理才能控制感染。因此，緊急處理的關(guān)鍵在于盡早解除梗阻，通暢引流尿液。

輸尿管結(jié)石梗阻并膿毒血癥患者由于一般情況差，全身中毒癥狀重，任何創(chuàng)傷大的手術(shù)治療均有較高的風(fēng)險(xiǎn)，原則上應(yīng)盡量采用微創(chuàng)手術(shù)[4，5]。常用的微創(chuàng)方法有膀胱鏡下逆行置管引流術(shù)、輸尿管鏡直視下逆行置管引流術(shù)及經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)。膀胱鏡下逆行置管引流術(shù)，由于盲置成功率較低，而且由于炎癥導(dǎo)致輸尿管充血水腫，管壁脆弱，容易導(dǎo)致穿孔、出血和形成黏膜下假道等并發(fā)癥，現(xiàn)已逐步棄用。輸尿管鏡直視下逆行置管引流術(shù)，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，鏡體進(jìn)入輸尿管并越過(guò)結(jié)石嵌頓部位，置管的成功率高。術(shù)中注意鏡體進(jìn)入輸尿管后，盡可能減少灌注流量，預(yù)防感染擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。本組病例輸尿管鏡直視下逆行置雙J管成功率為85.7%(24/28)，未見(jiàn)感染擴(kuò)散。若因結(jié)石嵌頓緊密、輸尿管扭曲、狹窄等，輸尿管鏡逆行置管失敗，可采用超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)。經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)不會(huì)增加患側(cè)腎臟集合系統(tǒng)壓力而致感染擴(kuò)散;但有大出血、損傷腎臟周?chē)K器和穿刺失敗等并發(fā)癥可能，其次腎積水的程度對(duì)于穿刺成功率影響較大[6]。與經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)相比，輸尿管鏡直視下逆行置管引流術(shù)具有微創(chuàng)、置管成功率高、簡(jiǎn)單易行、療效確切的特點(diǎn)，因此本組病例我們首選輸尿管鏡直視下逆行置管引流術(shù)。

對(duì)于二期手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，我們認(rèn)為應(yīng)滿(mǎn)足以下條件:臨床尿路感染癥狀及全身炎癥反應(yīng)綜合征癥狀消失，生命體征正常;復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞正常，凝血功能等無(wú)明顯異常;患者一般情況良好，能夠耐受麻醉和手術(shù)。二期碎石手術(shù)盡量采用手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短的手術(shù)方式。本組病例二期手術(shù)，在感染控制、患者一般情況穩(wěn)定7 d后，輸尿管上段結(jié)石和上行至腎盂的結(jié)石行體外沖擊波碎石或經(jīng)腎造瘺通道行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，中下段結(jié)石行輸尿管鏡碎石術(shù)。

我們認(rèn)為，對(duì)于輸尿管結(jié)石梗阻并膿毒血癥的患者，一期采用輸尿管鏡直視下逆行置管引流術(shù)及超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，是盡早解除梗阻、通暢引流尿液安全有效的微創(chuàng)治療方法，聯(lián)合二期碎石術(shù)能完整清除結(jié)石。

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