李曉玲 韓傳映 吳春芳 屈偉光 況紅華

手足口病(HFMD)是由腸道病毒引起的急性傳染病，多發(fā)生于5歲以下兒童，危重癥主要由腸道病毒71型(EV71)及柯薩奇病毒A組16型(COA16)引起，表現(xiàn)為手足口腔臀部等部位的皰疹、斑丘疹等，引起多種并發(fā)癥，病情快速進(jìn)展可演變?yōu)樯窠?jīng)源性肺水腫(NPE)、和(或)肺出血，最終導(dǎo)致死亡［1］。漯河市中心醫(yī)院(漯河醫(yī)專一附院)是漯河地區(qū)重癥手足口病(HFMD)定點(diǎn)收治醫(yī)院，2009年3月至2012年8月共收治重癥手足口病(HFMD)患兒587例，其中危重癥38例，在綜合治療基礎(chǔ)上應(yīng)用機(jī)械通氣治療38例。本研究旨在了解機(jī)械通氣在危重癥手足口病(HFMD)中的應(yīng)用情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 漯河市中心醫(yī)院兒科于2009年3月至2012年8月共收治重癥手足口病(HFMD)患兒587例，其中危重癥因出現(xiàn)呼吸功能障礙及神經(jīng)源性肺水腫經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣治療38例。所有患兒均符合衛(wèi)生部《手足口病的臨床診療指南》(2010年)中規(guī)定的手足口病的診療標(biāo)準(zhǔn)及危重癥的診療標(biāo)準(zhǔn)［2］，且于入院當(dāng)天采集大便標(biāo)本或肛拭子送漯河市疾控中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行腸道病毒檢測(cè)，其中 EV71陽性 30例(78.9%)，COA16陽性 6例(15.8%)，其他病毒 2例(5.3%);經(jīng)治療搶救成功33例，放棄治療5例，死亡0例;其中男23例，女15例;年齡最小6月，最大3歲，平均年齡1.5歲;機(jī)械通氣時(shí)間2 d～35 d，平均5.2 d;住院時(shí)間10 d～60 d，平均 15 d。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療根據(jù)病情本組病例均給予甲基強(qiáng)的松龍針10～20 mg/(kg·d)，連用3 d后減為2～3 mg/(kg·d)，1～2 d停用;靜脈用丙種球蛋白1 g/(kg·d)，連用2 d;快速輸入20%甘露醇降顱壓;血管活性藥物的應(yīng)用，根據(jù)血壓、循環(huán)的變化適當(dāng)選用米力農(nóng)、酚妥拉明、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物。其他對(duì)癥治療:降溫、鎮(zhèn)靜、止驚等，監(jiān)測(cè)血糖;保護(hù)臟器功能以及抗病毒、預(yù)防細(xì)菌感染等。

1.2.2 機(jī)械通氣治療

1.2.2.1 機(jī)械通氣指征 ①頻繁抽搐、肢體抖動(dòng)或震顫。②眼球震顫、雙眼凝視或雙眼上翻。③呼吸節(jié)律改變(呼吸暫停、雙吸氣、抽泣樣呼吸或嘆氣樣呼吸3次/10 min及以上)。④與體溫不符的呼吸和心率增快，且氣道出現(xiàn)分泌物。⑤短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕啰音或胸片有滲出性改變。⑥面色蒼白、蒼灰或發(fā)紺。⑦末梢循環(huán)差，出冷汗，血壓急驟下降。有任意一項(xiàng)者立即給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。

1.2.2.2 機(jī)械通氣方法 采用瑞士HAMILTON-C2呼吸機(jī)，應(yīng)用壓力控制下的同步間歇指令通氣+壓力支持(SIMV+PSV)模式，無自主呼吸及嚴(yán)重肺出血時(shí)應(yīng)用壓力控制模式(PCV)，呼吸機(jī)的初調(diào)參數(shù):吸氣峰壓(PIP)20～35 cmH2O，呼吸末正壓(PEEP)4～15 cmH2O，呼吸頻率20～40次/min，潮氣量6～8 ml/kg，吸入氧濃度80% ～100%，有肺水腫、肺出血表現(xiàn)的呼氣末正壓(PEEP)設(shè)為8～15 cmH2O。上機(jī)30 min后根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果和肺部情況調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，氧濃度逐漸降至30～40%，肺出血患者病情穩(wěn)定2～3 h后下降PEEP 1～2 cmH2O，以采用最低條件的呼吸機(jī)參數(shù)使動(dòng)脈血?dú)饩S持在正常范圍。機(jī)械通氣治療的同時(shí)，監(jiān)測(cè)患兒的心率、血壓、尿量、毛細(xì)血管充盈時(shí)間等，病情穩(wěn)定后每天查1次血?dú)夥治?，并逐漸調(diào)整呼吸及參數(shù)直至撤機(jī)。

1.2.2.3 上機(jī)后的管理 ①插管上機(jī)后即攝胸片，了解插管位置及肺部病灶情況，機(jī)械通氣過程中適時(shí)復(fù)查胸片，以防肺損傷、氣漏等。②注意觀察神志、反應(yīng)、面色、末梢循環(huán)、痰量及性質(zhì)，吸痰的耐受情況、胸廓起伏、呼吸音、肺部啰音等。③氣道管理:濕化氣道、及時(shí)拍背、必要時(shí)吸痰，肺出血時(shí)盡量不吸痰，保持氣道通暢，密切觀察生命體征的變化。

1.2.2.4 撤機(jī)指征 患兒意識(shí)清楚，自主呼吸平穩(wěn)，咳嗽排痰有力，血壓、心率穩(wěn)定，酸堿失衡、水電解質(zhì)紊亂基本糾正，末梢循環(huán)良好，動(dòng)脈血氧分壓≥80%、動(dòng)脈血二氧化碳分壓≤50%，SpO2維持在90% ～95%，機(jī)械通氣時(shí)間不少于48 h，逐漸調(diào)低呼吸機(jī)參數(shù)，氣管內(nèi)吸不到血性分泌物，復(fù)查X線胸片顯示肺部滲出性病變明顯吸收或消失，呼吸機(jī)模式改為CPAP模式直至撤機(jī)。

2 結(jié)果

本組38例患者中經(jīng)過搶救治療，33例治愈出院，5例放棄治療自動(dòng)出院，死亡0例。其中上機(jī)時(shí)間最短48 h即成功脫機(jī)拔管，機(jī)械通氣時(shí)間最長(zhǎng)35 d，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎3例，吞咽障礙1例。其中1例患兒入院時(shí)神經(jīng)源性肺水腫、肺出血，呼吸心跳停止，經(jīng)搶救心跳恢復(fù)，機(jī)械通氣后24 h內(nèi)循環(huán)衰竭得到糾正，但患兒15 d內(nèi)無自主呼吸，20 d時(shí)自主呼吸活躍，意識(shí)清醒，無明顯肺部感染，因患兒無吞咽功能，致2次撤機(jī)失敗，最終上機(jī)35 d撤機(jī)成功，隨訪7個(gè)月后患兒恢復(fù)吞咽功能。

3 討論

手足口病重癥是指有手足口病臨床表現(xiàn)，同時(shí)伴有肌陣攣或腦炎、急性遲緩性麻痹、心肺衰竭、神經(jīng)源性肺水腫等并發(fā)癥［3］，其中尤以并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫患者病情兇險(xiǎn)，病死率高，若不能及時(shí)插管機(jī)械通氣，患兒往往在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。神經(jīng)源性肺水腫(NPE)是指在無心肺腎等疾病情況下，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷而導(dǎo)致的急性肺水腫［4］。目前認(rèn)為與腦干損傷有關(guān)，NPE患兒顱內(nèi)壓急劇升高，腦血流灌注減少，交感神經(jīng)興奮，釋放大量?jī)翰璺影?，使全身血管收縮，動(dòng)脈血壓急劇增高，左心室射血減少，體循環(huán)內(nèi)大量血液進(jìn)入肺循環(huán)內(nèi)［5］。此外，NPE也可能與全身炎性反應(yīng)導(dǎo)致的肺血管滲透性增加有關(guān)［6］。早期辨別重癥病例，及早監(jiān)測(cè)生命體征，早期干預(yù)是救治成功關(guān)鍵。神經(jīng)源性肺水腫、肺出血時(shí)因氣道被血性液體所充滿，嚴(yán)重影響通氣換氣功能，患兒嚴(yán)重缺氧，使PaO2降低、PaCO2升高，肺順應(yīng)性差，早期氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣是公認(rèn)的一種不可替代的治療方法，應(yīng)用SIMV+PSV通氣模式，需要適當(dāng)提高PEEP和PIP，適當(dāng)延長(zhǎng)Ti，應(yīng)用較高氣道壓力一方面可減少回心血量，減輕肺血管高灌注，減少肺血管滲漏，另一方面也可使肺泡、肺間質(zhì)水分透過肺血管屏障重吸收，促進(jìn)了肺水腫的消退;一定水平的PEEP通過對(duì)氣道和肺泡的機(jī)械性擴(kuò)張作用可以防止肺泡過早陷閉，并使萎陷肺泡重新開放，增加功能殘氣量，有利于肺內(nèi)氣體均勻分布，同時(shí)促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)釋放，減輕肺水腫，使肺順應(yīng)性增加，氣道阻力降低，有利于通氣，使通氣血流比值更于趨向正常，增加氣體通過肺泡膜彌散，迅速糾正頑固性低氧血癥，打斷缺氧-腦損傷-顱高壓-NPE這一惡性循環(huán)，控制顱壓增高趨勢(shì)。

通過對(duì)本組38例患兒的機(jī)械通氣治療，我們有如下體會(huì):首先，注重一個(gè)“早”字，早辨別、早干預(yù)、早插管上機(jī)、早撤機(jī)，如患兒出現(xiàn)以下五項(xiàng)中的一項(xiàng)并出現(xiàn)乳酸明顯升高，即應(yīng)早給予機(jī)械通氣:a.休克發(fā)展迅速;b.出現(xiàn)眼球震顫、雙眼上翻、頻繁肢體抖動(dòng)、意識(shí)障礙等腦干癥狀;c.呼吸頻率增快或呼吸節(jié)律不規(guī)整;d.末梢循環(huán)不良，皮膚大理石紋或皮疹，同時(shí)出現(xiàn)心率增快;e.X線滲出性改變進(jìn)行性加重等。早期呼吸支持可明顯縮短上機(jī)時(shí)間，有利于盡早撤機(jī)，減少呼吸機(jī)相關(guān)性感染，減少機(jī)械通氣并發(fā)癥及改善預(yù)后［7］。部分患兒神經(jīng)系統(tǒng)損害以意識(shí)障礙、呼吸節(jié)律改變?yōu)楸憩F(xiàn)，臨床上可見呼吸淺慢、抽泣樣呼吸、嘆氣樣呼吸，系病毒侵犯腦干、導(dǎo)致中樞性呼吸障礙所致，及時(shí)機(jī)械通氣呼吸支持治療，使之維持正常氧飽和度和水電解質(zhì)平衡，有助于疾病恢復(fù)。其次，注重一個(gè)“細(xì)”字，觀察患者要心細(xì)、認(rèn)真及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決，分秒必爭(zhēng)。選用適當(dāng)?shù)耐饽Ｊ胶秃粑鼨C(jī)參數(shù)，本組病例我們采用壓力控制下的同步間歇指令通氣+壓力支持(SIMV+PSV)模式，無自主呼吸及嚴(yán)重肺出血時(shí)應(yīng)用壓力控制模式(PCV)，適當(dāng)保留患兒自主呼吸，有利于及早撤機(jī)拔管。采用肺保護(hù)性通氣策略，Vt6～8 ml/Kg，PIP20～35 cmH2O，根據(jù)患兒肺水腫嚴(yán)重程度選用適宜PEEP(4～15 cmH2O)，無明顯肺水腫者予4～6 cmH2O的PEEP，有肺水腫、肺出血者予8～15 cmH2O的PEEP，根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整參數(shù)，并注意監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，防止并發(fā)癥，患兒病情平穩(wěn)后逐漸降低呼吸機(jī)支持條件，促進(jìn)自主呼吸恢復(fù)。高水平PEEP對(duì)肺水腫、肺出血有效，但高水平PEEP通氣可引起顱內(nèi)壓增高，對(duì)顱高壓者不建議高水平PEEP通氣。我們?cè)诜e極脫水降顱壓的同時(shí)采用適宜的PEEP，使肺水腫病情緩解，未發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。在神經(jīng)源性肺水腫的治療中，適當(dāng)?shù)腜EEP通氣是必須的［8］。

本組病例38例危重癥手足口病患兒，治療有效33例，放棄5例，死亡0例。5例放棄治療病例，該組患兒插管時(shí)已有肺出血同時(shí)合并有循環(huán)障礙，插管上機(jī)后肺水腫、肺出血無改善，持續(xù)血壓偏高，心率偏快，最終心率、血壓下降，呼吸循環(huán)衰竭家屬放棄治療。對(duì)手足口重癥心肺衰竭期患兒的治療，循環(huán)衰竭糾正已很困難，而插管上機(jī)和鎮(zhèn)靜藥物的使用對(duì)循環(huán)亦有不利影響，搶救失敗病例多在此期，治療中對(duì)此類病例的呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置有待進(jìn)一步探討，搶救成功仍依賴于早診斷、早干預(yù)。

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