劉麗娟 楊永光 李明意 林滿洲 張谷裕 劉國華 徐浩

肝膿腫是一種常見的感染性疾病，臨床分細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫兩種，其中細(xì)菌性肝膿腫較常見［1］。細(xì)菌性肝膿腫的臨床表現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、肝區(qū)疼痛、乏力、食欲不振、惡心和嘔吐等消化道不適等表現(xiàn)。部分患者起病急、病情嚴(yán)重且發(fā)展迅速，可導(dǎo)致患者感染性休克嚴(yán)重者死亡。2009年廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院采用超聲引導(dǎo)下置管治療細(xì)菌性肝膿腫患者35例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集我院2009年1月至2012年10月收治的35例細(xì)菌性肝膿腫患者，其中男21例，女14例，年齡28～85歲，平均57．9歲。急性起病者29例，主要臨床癥狀有腹痛、發(fā)熱、畏寒、腹脹及右側(cè)肝區(qū)不適。35例患者中，合并肝內(nèi)結(jié)石5例，糖尿病患者4例。肝右葉膿腫23例，左葉膿腫5例，左、右葉膿腫7例;膿腫最大直徑，＜5cm 4例，＞5 cm 31例。

術(shù)前除完善血常規(guī)、肝功能和凝血四項(xiàng)外，患者均行彩超或CT(平掃+增強(qiáng))進(jìn)一步明確診斷肝膿腫并了解膿腫大小、有無分房、液化程度及與胸腔膈肌關(guān)系?；颊呷朐撼Ｒ?guī)抗炎治療外，還補(bǔ)充維生素、血漿清蛋白、血漿改善凝血功能和免疫能力。對于未液化或液化不滿意，行對癥保守期待療法，必要時(shí)復(fù)查bus再行了解液化程度。對于凝血功能異常術(shù)前均與糾正后再予以穿刺治療。

1．2 設(shè)備 Aloka SSD－4000 3．5～5 MHz普通低頻探頭，12F單腔艾貝爾中心靜脈導(dǎo)管．

1．3 穿刺置管及治療 患者取滿意體位，超聲檢查尋找膿腔距皮膚最短距離并避開肺組織、肝內(nèi)大的動靜脈，定位后常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌巾，用2%利多卡因5 ml行局部浸潤麻醉，在超聲引導(dǎo)下將導(dǎo)引穿刺針經(jīng)皮穿入肝膿腫內(nèi)，回抽見膿引出表示已入膿腔，隨即抽吸膿液;對于擬置管患者，插入導(dǎo)絲入膿腔，拔除導(dǎo)引穿刺針，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下逐步置入擴(kuò)張管，拔除擴(kuò)張管后，置入12F單腔豬尾導(dǎo)管，接50 ml注射器，抽出膿液送培養(yǎng)及藥敏，固定導(dǎo)管后，接負(fù)壓引流袋，保持引流通暢，穿刺置管后常規(guī)應(yīng)用抗炎、止血藥，并發(fā)寒戰(zhàn)患者應(yīng)用地塞米松或非那根對癥處理。

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用0．5%甲硝唑注射液沖洗1～2次/d，對于膿腫液化不全應(yīng)用α－糜蛋白酶生理鹽水沖洗膿腔1～2次/d，進(jìn)一步促進(jìn)液化，常規(guī)記錄引流量，及時(shí)超聲動態(tài)觀察，并隨時(shí)調(diào)整引流管的位置以利于引流。同時(shí)依據(jù)膿液培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素。

1．4 判斷標(biāo)準(zhǔn) 患者無臨床不適癥狀及體征，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞正常，引流物培養(yǎng)陰性，膿腔引流量＜10 ml/d，彩超提示膿腔最大徑＜2 cm為臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)，可拔出引流管。

2 結(jié)果

35例肝膿腫患者經(jīng)超聲引導(dǎo)穿刺置管治療全部治愈，直徑小于5 cm膿腔4例患者，一次穿刺抽膿治療，臨床癥狀改善，5天后復(fù)查膿腔基本消失。其余均置管，引流后2天后患者體溫恢復(fù)正常，肝區(qū)疼痛癥狀明顯減輕，穿刺點(diǎn)疼痛對癥止痛好轉(zhuǎn)。35例患者未出現(xiàn)出血、膽漏、腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后住院時(shí)間5～30 d，平均13．6天 d。

3 討論

細(xì)菌性肝膿腫是臨床常見的嚴(yán)重感染性和消耗性疾病，病情危重且并發(fā)癥多，病死率為0～15%［2］。肝臟因接受肝動脈和門靜脈雙重血供，并通過膽道與腸道相通，因此肝臟受細(xì)菌感染的機(jī)會和途徑較多，形成肝膿腫。病原菌可以通過膽道感染、門靜脈系統(tǒng)血行感染或肝鄰近組織感染而入侵肝臟形成肝膿腫，而膽道逆行感染是細(xì)菌性肝膿腫的主要原因。內(nèi)科治療常因肝膿腫壁較厚，抗生素難以入膿腔而效果不佳［3］。外科主要采用手術(shù)引流的方法，但對于全身情況較差、中毒癥狀較重的患者麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大。介入治療有在DSA機(jī)引導(dǎo)下的穿刺治療［4］及CT引導(dǎo)下的穿刺治療［5］，但受射線輻射外，還不能提供實(shí)時(shí)顯示圖像，操作費(fèi)時(shí)長、治療費(fèi)用較高。隨著介入性超聲診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，其以實(shí)時(shí)動態(tài)監(jiān)控、費(fèi)用低的特點(diǎn)已經(jīng)得到臨床的普遍認(rèn)可，已成為治療細(xì)菌性肝膿腫的首選［6］。

本文臨床結(jié)果顯示，35例肝膿腫患者經(jīng)穿刺置管治療成功，有效率為100%，平均住院時(shí)間為13．6 d。筆者認(rèn)為在超聲引導(dǎo)穿刺置管引流治療細(xì)菌性肝膿腫有以下幾點(diǎn)注意事項(xiàng):(1)穿刺部位的選擇:穿刺針在進(jìn)入膿腫之前最好經(jīng)過一定厚度的肝組織，以＞1．5 cm較為合適，以利于閉合針道、防止拔針后膿液、注入的藥物外溢和出血;此外，穿刺置管建議膿腫直徑大?。? cm，對于＜5 cm，可行穿刺抽膿抽膿。(2)穿刺應(yīng)避開胸腔、大血管、膽管、膈肌及周圍臟器。(3)引穿刺針經(jīng)皮穿入肝膿腫時(shí)適量抽出膿液，以降低膿腔內(nèi)壓力，防膿液外溢引發(fā)腹膜炎;同時(shí)置入單腔豬尾導(dǎo)管時(shí)速度宜快，防膿液從側(cè)孔流入腹腔。(4)對于有嚴(yán)重凝血功能障礙、肝硬變、膿腫破潰導(dǎo)致腹膜炎、肝門大血管旁肝膿腫應(yīng)視為穿刺的禁忌證。(5)對于多房膿腫，而且膿腔相通的，我們推薦穿刺較大膿腔。(6)對于膿腔液化未全，可用α－糜蛋白酶生理鹽水沖洗膿腔，一次注入沖洗液量不要太多，否則易使膿腔內(nèi)壓力過高，膿液外溢導(dǎo)致膿液播散。(7)穿刺治療時(shí)，沖洗膿腔要徹底。對膿液黏稠不易抽出者，可用沖洗液邊沖洗邊抽液，但一次注入沖洗液量不宜過快、量太多，否則易使膿腔內(nèi)壓力過高，導(dǎo)致膿液外溢到出現(xiàn)膽血癥。(8)提倡全身應(yīng)用抗生素與膿腔局部抗菌藥灌注聯(lián)合用藥，以提高治療效果。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺置管治療細(xì)菌性肝膿腫，具有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，成功率高，操作簡便、經(jīng)濟(jì)、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點(diǎn)，是目前治療細(xì)菌性肝膿腫有效的治療方法。

［1］ 吳在德，吳肇漢．外科學(xué)，第7版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:514-516．

［2］ 張維建，蔣飛照，韓少良，等．腹腔鏡肝膿腫切開引流適應(yīng)證與效分析．肝膽胰外科雜志，2007，19(6):383 －384．

［3］ 代向黨，潘正常．CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肝膿腫置管引流術(shù)臨床應(yīng)用．實(shí)用診斷與治療雜志，2008，22(2):129 －130．

［4］ 何海斌．超聲引導(dǎo)下介入治療肝膿腫10例臨床價(jià)值分析．中國實(shí)用醫(yī)藥，2012，7(15):186-187．

［5］ 楊明，廖正銀．CT引導(dǎo)下介入治療糖尿病患者合并細(xì)菌性肝膿腫．實(shí)用肝臟病雜志，2008，11(2):105-107．

［6］ 胡蓉，張龍方，龍麗娟，等．超聲在細(xì)菌性肝膿腫診斷及治療中的應(yīng)用．臨床醫(yī)學(xué)研究，2008，25(1):55-57．