張志強(qiáng)

脛骨髁間隆突撕脫骨折，即前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，屬ACL損傷的一種特殊類型，撕脫的骨折如得不到復(fù)位和有效固定，骨折將發(fā)生不愈合。近年來隨著交通事故傷和運(yùn)動(dòng)傷的不斷增多，該骨折的發(fā)生率呈不斷增高的趨勢(shì)，占整個(gè)ACL損傷的14%［1］。傳統(tǒng)方法治療有移位的骨折是切開復(fù)位內(nèi)固定，一般創(chuàng)傷較大，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)干擾多，術(shù)后膝關(guān)節(jié)粘連幾率高，影響功能康復(fù)。2010年06月至2012年10月，棗莊市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科采用關(guān)節(jié)鏡下克氏針鋼絲固定技術(shù)治療16例脛骨髁間隆突骨折患者，取得了滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男性9例，女性7例，年齡18～57歲，平均27.4歲，車禍傷7例，運(yùn)動(dòng)傷3例，摔傷6例。按Meyer-Mckeever［1］脛骨髁間嵴骨折分型［2］:Ⅱ型 2 例，Ⅲ型 14 例。急性創(chuàng)傷15例，傷后至手術(shù)時(shí)間3～17 d，平均7.6 d，陳舊傷1例，傷后1月。合并半月板損傷3例;合并脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折1例;合并內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅱ度損傷1例。傷前患側(cè)膝關(guān)節(jié)無活動(dòng)受限，就診時(shí)主要癥狀是膝關(guān)節(jié)疼痛，不同程度的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，前抽屜試驗(yàn)及Lachman試驗(yàn)陽性。X線示髁間隆突骨折，骨折線清晰可見。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉下，上止血帶。常規(guī)入路，首先進(jìn)行關(guān)節(jié)腔灌洗，充分清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血及瘀血塊。常規(guī)檢查膝關(guān)節(jié)各腔室，特別注意兩側(cè)半月板前角有無撕脫，取出游離的碎骨塊。如合并半月板損傷者則同時(shí)行半月板修整術(shù)。仔細(xì)清理清理骨折處骨床，清除骨折間血塊、游離碎骨片及嵌夾于骨折端的軟組織。于屈膝60-80°位，經(jīng)AM入口用探鉤對(duì)前交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)的撕脫骨塊試行復(fù)位，觀察ACL緊張度，如存在松弛需進(jìn)一步以髓核鉗加深脛骨骨床，重點(diǎn)觀察骨折面的吻合情況、ACL的松緊度和復(fù)位后骨折塊是否影響膝關(guān)節(jié)的伸直。如骨塊不能復(fù)位，應(yīng)繼續(xù)松解ACL，特別是韌帶下方與脛骨平臺(tái)的粘連處;如在伸膝時(shí)骨塊與股骨髁間窩發(fā)生撞擊影響膝關(guān)節(jié)伸直，則進(jìn)一步打磨遠(yuǎn)端骨折面，使其不再發(fā)生撞擊為止。骨折端修整滿意后，骨折復(fù)位。用自制膝關(guān)節(jié)定位器引導(dǎo)定位，選擇克氏針從脛骨近端穿向骨折前中部，并穿出0.5 cm已備鋼絲固定，克氏針尾端截?cái)嗾蹚澛裼谄は?，然后分別在骨折塊兩側(cè)用定位器鉆孔，引人鋼絲，使其通過骨折塊，并在克氏針后側(cè)穿過，屈伸膝關(guān)節(jié)觀察骨折塊的穩(wěn)定情況和ACL的松緊度，滿意后，拉緊鋼絲在脛骨皮質(zhì)外打結(jié)。

1.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后石膏固定患膝于功能位兩周，第3～4周用支具固定在完全伸膝位，開始進(jìn)行下地部分負(fù)重行走、股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練和髕骨內(nèi)推訓(xùn)煉，0°～45°膝關(guān)節(jié)漸進(jìn)活動(dòng)度訓(xùn)練。第5～6周開始膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度超過120°。6周后去除支具開始靈活性訓(xùn)練。

2 結(jié)果

所有病例均獲隨訪，隨訪時(shí)間為6～24月(平均11個(gè)月)。所有患者恢復(fù)順利，未發(fā)生關(guān)節(jié)感染、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，術(shù)后3月復(fù)查X線片示脛骨髁間隆突骨折復(fù)位滿意，愈合良好。膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，前抽屜試驗(yàn)和Lachman試驗(yàn)陰性。術(shù)后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為(93.8±1.8)分，其中優(yōu)13例，良2例，可1例，優(yōu)良率為93.75%。

3 討論

脛骨髁間隆突骨折大多由于前交叉韌帶撕脫引起，常常合并半月板損傷和關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷，是前交叉韌帶損傷的一種類型，如果早期得到及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委煟茌^好的恢復(fù)前交叉韌帶的穩(wěn)定功能。反之可能造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或畸形愈合，致髁間窩撞擊，引起伸膝受限，晚期只能通過前交叉韌帶重建或髁間窩成形、骨塊去除等手術(shù)方法予以補(bǔ)救。

骨折早期，創(chuàng)面血痂清除后，骨折塊容易復(fù)位;而陳舊骨折，由于前交叉韌帶的攣縮，脛骨骨折創(chuàng)面基底瘢痕化，骨折塊解剖復(fù)位困難，因此手術(shù)時(shí)機(jī)最好在傷后兩周以內(nèi)。

傳統(tǒng)的手術(shù)方法是采用經(jīng)髕旁的長(zhǎng)弧形切口進(jìn)行復(fù)位固定，術(shù)中需要將髕骨向側(cè)方脫位以顯露骨折部位，髕上囊、髕旁支持帶均受累。由于手術(shù)創(chuàng)傷大，所以住院時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后反應(yīng)重、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)困難、術(shù)后常見膝關(guān)節(jié)僵直現(xiàn)象［3］。

Mclenn［4］最早利用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療脛骨髁間嵴骨折，用克氏針作固定。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，鏡下手術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)取代了開放手術(shù)，大量的臨床研究及我們的觀察均顯示［5，6］，關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定術(shù)后骨折能獲得良好的愈合，膝關(guān)節(jié)功能明顯改善。與傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定相比，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有明顯的優(yōu)點(diǎn):①手術(shù)切口小，對(duì)髕旁支持帶及關(guān)節(jié)囊損傷小，減少術(shù)后粘連的機(jī)會(huì)，減輕了功能鍛煉時(shí)的疼痛，有利于術(shù)后早期功能鍛煉及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。②術(shù)中關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量生理鹽水灌洗，充分清除關(guān)節(jié)腔血腫及瘀血塊，減少了術(shù)后膝關(guān)節(jié)粘連和感染的機(jī)會(huì)。③關(guān)節(jié)鏡下視野良好，不僅能夠發(fā)現(xiàn)游離的骨碎片和伴隨的半月板、軟骨損傷，還能同時(shí)對(duì)其進(jìn)行有效的處理。

脛骨髁間隆突撕脫性骨折的固定方式很多，如拉力螺釘，改良克氏針，經(jīng)脛骨骨隧道鋼絲、縫線綁扎等，應(yīng)用得當(dāng)均可獲得良好的效果［7，8］。臨床應(yīng)用中我們體會(huì)到，經(jīng)脛骨骨隧道繞骨塊鋼絲固定較為理想，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，固定牢固，可早期活動(dòng)。但鋼絲固定是否穩(wěn)定關(guān)鍵在于脛骨隧道的定位，若骨塊較大，則內(nèi)外側(cè)隧道均穿過骨塊，這樣最為理想;若骨塊較小，則前內(nèi)側(cè)隧道穿過骨塊，后外側(cè)隧道的出點(diǎn)應(yīng)選在骨塊的后外側(cè)，以保證鋼絲能將骨折塊牢固地固定在理想的位置上，不隨膝關(guān)節(jié)的屈伸而移位。

對(duì)于脛骨髁間隆突骨折，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，有助于診斷并治療合并損傷，克氏針鋼絲固定技術(shù)使骨折復(fù)位和固定可靠，有助于早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，能夠最大程度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，是一種治療脛骨髁間隆突撕脫性骨折理想的方法。

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