王智 周雪明 劉彬 程樹紅

外側擴大“L” 形切口、不植骨、鋼板內固定治療跟骨關節(jié)內骨折

王智 周雪明 劉彬 程樹紅

目的評價外側擴大“L” 形切口切開復位、不植骨、鋼板內固定治療有移位的跟骨關節(jié)內骨折的治療效果。方法采用外側擴大“L” 形切口切開復位、不植骨、鋼板內固定治療28例34足有移位的跟骨關節(jié)內骨折，隨訪l8～30個月，平均24個月。結果按Maryland足部評分系統(tǒng)評價術后療效。本組34足中：優(yōu)25足、良7足、可2足，優(yōu)良率94.1%。結論外側擴大“L” 形切口切開復位、不植骨、鋼板內固定治療有移位的跟骨關節(jié)內骨折效果良好。

外側擴大“L” 形切口；不植骨；切開復位內固定

跟骨骨折約75%為關節(jié)內骨折[1]，以青壯年傷者較多，傳統(tǒng)的斯氏針撬撥復位固定或者小切口切開復位都難以達到解剖復位，易遺留傷殘，嚴重影響工作和生活。2008年1月至2010年2月，作者采用外側擴大“L” 形切口切開復位、不植骨、鋼板內固定治療有移位的跟骨關節(jié)內骨折患者(28例34足)，療效滿意。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組病例28例，男20例，女8例。年齡18～54歲，平均36歲。其中單側跟骨骨折22例，雙側6例，共34足。致傷原因：高處墜落傷23例共29足，車禍傷5例共5足，均為閉合性骨折。主要癥狀：足跟部腫脹、疼痛、行走不能嚴重影響工作及休息。早期治療為患足墊高，消腫、對癥處理。均在全身情況穩(wěn)定后，跟部腫脹消退、跗骨竇處皮膚出現(xiàn)皺縮后才手術治療。按Sanders分型，Ⅱ型14足，Ⅲ型16足，Ⅳ型中4例。受傷至手術時間7～15 d，平均9.3 d。手術時間50～110 min，平均70 min。所有患者術前術后均攝踝關節(jié)正側位片、跟骨軸位片，并于術前行半冠狀位及軸位CT掃描及三維重建，測量手術前后X線片，比較跟骨高度、跟骨寬度、跟骨長度、Bohler’s、Gissane’s的變化，采用配對t檢驗，對手術前后各相關指標進行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.2手術適應證的選擇 按俞光榮等[2]認為關節(jié)內跟骨骨折的手術適應證：①關節(jié)面不平整，臺階≥1 mm。②跟骨長度短縮明顯。③跟骨寬度增加≥1 cm。④跟骨高度降低超過1.5 cm。⑤Bohler’s角≤15°。⑥跟骰關節(jié)骨折塊的分離或移位≥1 mm。⑦伴跟骨周圍關節(jié)的脫位或半脫位。⑧跟骨外膨明顯影響外踝部腓骨長、短肌腱的活動。⑨跟骨軸位X線片示內翻畸形成角>5°，外翻≥10°。

1.3手術方法 麻醉成功后，患者健側臥位，患肢上止血帶，采用外側擴大“L”形切口入路，于跟腱前外側皮膚作縱行切口，高度約平外踝上3 cm，切口向下至足背皮膚與足底皮膚交界水平，呈鈍角再折向前，至第5跖骨基底近側1 cm，長約11 cm, 全層切開直至跟骨外側壁骨膜，銳性剝離，禁用電刀，將腓骨長、短肌腱和腓腸神經均包含在形成的全厚皮瓣中，顯露距下關節(jié)和跟骰關節(jié)。翻開爆裂外膨的跟骨外側壁，顯露距下關節(jié)，直接觀察到前、中、后關節(jié)面情況，用剝離器插入到跟距關節(jié)面的下面往上撬，恢復關節(jié)面的平整，恢復Bohler’s角、Gissane’s角。橫向打入1枚斯氏針在跟骨結節(jié)側方，用斯氏針往后下牽引恢復跟骨的高度及長度，適度外翻以矯正跟骨的內翻。助手擠壓或錘擊外側壁恢復跟骨寬度，以克氏針臨時固定，C臂機下透視跟骨側位及軸位滿意后，把外側皮質蓋回原處，骨缺損處不植骨，用適合的鋼板螺釘固定，前端到接近跟骰關節(jié)，后端到跟骨結節(jié)。在與載距突相對應的鋼板中間打入1～2個螺釘，盡可能傾斜15～20°，鉆入固定到載距突。沖洗后皮下地位置引流管，分層縫合，彈力繃帶適度加壓包扎。

1.4術后處理 應用抗生素預防感染1～2 d，墊高患足，不用外固定、不用脫水治療。術后3～5 d后開始膝關節(jié)、足趾的主動屈伸活動，術后48 h拔出引流管，更換敷料，保持患處清潔干燥，有滲液即換藥。術后2周后拆線，6周內避免負重，3個月后完全負重。

2 結果

28例患者術后隨訪時間為18～30個月，平均24個月。本組病例術前測量患足Gissane’s角為(160.35±7.45)°,Bohler’s角為(8.5±3.6)°,術后Gissane’s為(134.25±6.34)°,Bohler’s角為(29.01±6.43)°，跟骨高度：術前(35.4±3.6)mm，術后(40.6±6.2)mm，跟骨寬度：術前：(42.5±3.2)mm,術后：(34.6±4.5)mm,跟骨長度：術前：(72.1±3.7)mm,術后：(76.8±4.1)mm，與術前比，P均<0.05。以Maryland足部評分系統(tǒng)評價術后療效，本組34足中：優(yōu)25足、良7足、可2足，優(yōu)良率94.1%。術后2例局部皮下血腫，拆線后傷口部分裂開滲液，均經換藥后愈合。

3 討論

3.1切開復位內固定治療跟骨關節(jié)內骨折的優(yōu)點 跟骨骨折是最常見的跗骨骨折[3]，其中75%為關節(jié)內骨折，對有移位的跟骨關節(jié)內骨折，治療要求為：解剖復位，堅強內固定及早期功能鍛煉。解剖復位即滿足以下要求：準確的關節(jié)面復位、恢復跟骨外形幾何參數(shù)、恢復Gissane’s、Bohler’s角和后足的負重線。傳統(tǒng)的治療采用手法復位，斯氏針撬撥復位后給予石膏外固定，由于距跟關節(jié)是全身最大的負重關節(jié)，跟骨骨折后關節(jié)面得不到有效復位將發(fā)生距下關節(jié)疼痛及創(chuàng)傷性關節(jié)炎。而長時間石膏外固定易導致踝關節(jié)及距下關節(jié)僵硬致臨床效果不理想，目前對有移位的跟骨關節(jié)內骨折采用切開復位鋼板內固定的治療方法已形成共識。本組患者術后早期即可進行功能鍛煉，術后1月時踝關節(jié)功能恢復如常。跟骨關節(jié)內骨折采用切開復位內固定在直視下關節(jié)面復位滿意，本組病例手術前后測量患足Gissane’s角、Bohler’s角。跟骨長度、高度、寬度,與術前比，P均<0.05，術后顯著改善了跟骨幾何參數(shù)。

3.2骨缺損區(qū)植骨與否存在爭論 跟骨關節(jié)內骨折于復位后關節(jié)面后常出現(xiàn)后距下關節(jié)下方不同程度的骨質缺損，是否植骨目前國內外仍存在爭議，Stephensen[4]認為植骨是必要的，可以避免后關節(jié)面的塌陷。李豫明等[5]認為植骨一方面對骨折塊復位起支撐作用，另一方面可以填充骨折跟骨內的空虛，有利于骨折愈合。目前多數(shù)學者認為對復位后遺留骨缺損大于2 cm3者建議植骨。但Sanders[6]報道比較手術內固定、不植骨和植骨治療兩組患者并做隨訪后發(fā)現(xiàn)：植骨并不能改善骨折復位及患足功能恢復；不植骨不會導致復位關節(jié)面的骨折塊移位，也能取得良好效果。Longino等[7]亦認為：植骨與不植骨在影像學和功能方面沒有明顯的差別。本組所有病例均未給予植骨，均達到骨性愈合，骨折塊無移位，隨訪無塌陷。作者認為跟骨骨折后關節(jié)面復位后遺留骨缺損的部位本身為骨質稀疏區(qū)，承擔負重作用有限，而且此處血運豐富，易于愈合，而且SandersⅡ型和Ⅲ型骨折，解剖復位后遺留的骨缺損區(qū)常較小，故作者認為無需植骨。另外，不植骨還避免了取骨區(qū)并發(fā)癥及傷口感染或異體骨移植可能導致的排異反應的發(fā)生。

3.3跟骨外側皮瓣血運供應解剖特點及外側擴大“L”形手術切口入路的優(yōu)點 跟骨外側表面皮膚與足底交界處皮膚以紅白交界線劃分，分別由兩套供血系統(tǒng)供應，交界線上方的跟骨外側皮瓣主要由外側跟骨動脈供給，下方近足底的皮膚主要由足底外側動脈供給，如手術切口靠上易損傷跟外側動脈，導致切口部位皮膚軟組織血循環(huán)較差，術后易引起創(chuàng)口邊緣皮膚壞死、愈合不佳或繼發(fā)感染。如切口偏前易切斷腓腸神經造成足外側感覺缺失。根據此解剖特點而采用的外側擴大“L”形手術切口的縱向部分在跟腱前外側可避免腓腸神經的損傷；切口的水平部分在跟骨外側紅白交界線偏下方，可避免跟外側動脈的損傷，兩線成鈍角相交于外踝尖與足底外側緣之中點稍偏后處可避免交角處皮膚血運不佳。本研究中無1例發(fā)生傷口感染，出現(xiàn)2例皮下血腫為術后引流不暢所致，但皮緣未發(fā)生壞死，經換藥后傷口愈合。本組病例顯示：采用外側擴大“L”形手術切口入路避免影響跟骨外側皮瓣的血運及腓腸神經的損傷，降低了切口皮膚壞死的發(fā)生率。

總之，作者認為，只要把握適宜的手術時機，輕柔的手術操作，采用外側擴大“L” 形切口、不植骨、鋼板內固定治療跟骨關節(jié)內骨折可取得優(yōu)良的治療效果。

[1] Kitaoka HB, Schaap EJ, Chao EY, et al. Displaced intra-articular fratures of the calcaneus treated non-operatively. J Bone Joint Surg Am,1994,76(10):1531-1540.

[2] 俞光榮.跟骨骨折的手術治療.國外醫(yī)學:骨科學分冊,2001,22(4):226-229.

[3] 王滿宜.骨折治療的AO原則.上海：上?？茖W技術出版社，2010：667-680.

[4] Stephensen JR. Surgical treatment of displaced intraartieular fracture of the calcaneus:a combined lateral and medial approach. Clin Orthop Relat Res,1993,5(290):68-75.

[5] 李豫明，丘青中，李文超.塌陷性跟骨骨折的手術治療.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2007,1(22):77-78.

[6] Sanders R. Displaced intra-articular fractures of the calcaneus. J Bone Joint Surg Am,2000,82(2):225-250.

[7] Longino D. Buckley RE.Bone graft in the operative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures:is it helpful? J Orthop Trauma,2001,15:280-286.

ExtendedlateralL-shapeapproach,no-bonegrafting,openreductionandinternalfixationofdisplacedintra-articularfracturesofthecalcaneus

WANGZhi,ZHOUXue-ming,LIUBin，etal.

DepartmentofOrthopaedics,DongguanPeople’sHospital,GuangdongDongguan523000,China

ObjectiveTo evaluate the results of intra-articular calcaneal fractures treated with no-bone grafting,open reduction and internal fixation using extended lateral L-shape approach.MethodsAccording to Sanders classification，34 calcaneus fractures in 28 patients of Sanders type Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ fractures were treated by open reduction,no-bone grafting,internal fixation. All patients were followed-up for 18 to 30 months(average 24 months).ResultsResults were evaluated using Maryland Foot Score and excellent results occurred in 25，good in 7，fair in 2，the rate of excellent and good clinical results were 94.1%.ConclusionOpen reduction and non-bone grafting,internal fixation for displaced intra-articular fractures of the the calcaneus are recommended.

Extended lateral L-shape approach; No-bone grafting fracture；Open reduction;Internal fixation

523000 東莞市人民醫(yī)院骨科