張友波

單孔無輔助腹腔鏡鞘狀突高位結扎術治療小兒鞘膜積液

張友波

目的探討單孔無輔助腹腔鏡鞘狀突高位結扎術治療兒童鞘膜積液的方法及療效。方法2012年6月至2012年12月，采用單孔腹腔鏡，無輔助操作鉗，單純以“雪橇針”縫合。以“套線”的方式將縫線帶出腹外，體外打結于皮下，完成鞘狀突高位結扎。共治療兒童鞘膜積液18例，全部為男童，年齡1～6歲，平均3.5歲。左側5例，右側12例，雙側1例。結果18例患兒均順利完成手術，無增加操作鉗病例。單側手術時間10～15 min，平均12 min。結論單孔無輔助腹腔鏡鞘狀突高位結扎術治療兒童鞘膜積液，與常規(guī)腹腔鏡手術有同樣的效果。

腹腔鏡治療小兒鞘膜積液現已廣泛開展，目前報道多采用兩孔法，均有腹腔內操作鉗輔助縫合。牡丹江市婦女兒童醫(yī)院自2012年6月至2012年12月采用經臍單孔無輔助手術方式治療鞘膜積液18例，效果良好分析該術式的優(yōu)勢及操作要點并報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組18例患者，均為男童，年齡1～6歲，平均3.5歲。左側5例，右側12例，雙側1例。

1.2手術方法 術前禁飲食，開塞露通便，排空遠端結腸及膀胱。全部病例均采用全麻氣管插管?；純貉雠P頭低足高30°，取臍正中0.5 cm縱切口，開放置入Trocar，建立人工CO2氣腹，壓力8～12 mm Hg，導入腹腔鏡，觀察兩側內環(huán)位置，確認術前診斷及是否存在對側鞘狀突未閉合。于患側內環(huán)口上方1.0 cm，11點位置，做一0.15 cm切口，以直徑0.1 cm“雪橇針”，內穿一2-0不可吸收縫線，刺至腹膜外，繞內環(huán)口腹膜外潛行縫合左側半周，越過精索血管及輸精管后刺破腹膜進入腹腔，回縮“雪橇針”使絲線中段形成一線圈，將鏡頭伸入線圈內，退出“雪橇針”，利用鏡頭將絲線中段留置于腹腔內。再以此針帶另一絲線，經同一穿刺點腹膜外繞內環(huán)口縫合右側半周，經腹膜同一穿刺點刺入腹腔，并將雪橇針穿入前一絲線線圈內，同樣方法將鏡頭伸入后一絲線線圈內，并向對側挑撥，同時退出雪橇針，將后一絲線中段留于腹腔前一線圈內。提拉留置于腹外的前一絲線兩線尾，將后一絲線套出腹外，完成腹膜外繞內環(huán)口縫合一周的操作。收緊絲線，體外打結于皮下，高位結扎鞘狀突。如對側存在鞘狀突未閉合，以同樣方法縫合結扎。

2 結果

18例鞘膜積液患兒均采用經臍單孔無輔助腹腔鏡技術順利完成手術。術前17例單側鞘膜積液病例，術中發(fā)現存在對側鞘狀突未閉合4例，其中左側5中有1例，右側12例中有3例。一側手術時間10～15 min，平均12 min，無增加輔助器械病例。隨訪3～8月，無復發(fā)或穿刺孔感染、穿刺孔疝等并發(fā)癥出現。

3 討論

小兒鞘膜積液發(fā)病基礎為鞘狀突未閉合，均為交通性鞘膜積液，單純高位結扎鞘狀突即可達到根治目的[1]。目前報道腹腔鏡治療小兒鞘膜積液的方法，多為兩孔法腹腔鏡下縫合結扎扎鞘狀突[2]，也有采用經臍單部位雙Trocar的手術方式[3]，這些術式均需腹腔內操作鉗輔助。腹腔內操作鉗的主要作用是輔助此部位的縫合及幫助接線。鞘膜積液的特點是內環(huán)內下方一般沒有“腹股溝斜疝”那樣的腹膜褶皺堆積，縫合操作相對簡單，不用輔助的腹腔內操作鉗同樣可以順利完成縫合，同時利用腹腔鏡鏡頭，通過套線的方式，將縫線提出腹腔外，達到完全腹膜外繞內環(huán)縫合一周的目的，體外打結接于皮下，完成鞘狀突高位結扎。本組病例均采用單孔無輔助鉗縫合完成操作，手術時間10～15 min，與兩孔法手術時間相近，因省去了另一Trocar的穿刺等操作，手術時間甚至更短。本術式僅有臍窩內一個0.5 cm的切口，達到了無瘢痕手術的效果，更加微創(chuàng)美觀。

此方法的操作要點：患側內環(huán)處進針點定位要準確。因腹腔內無操作鉗輔助定位，容易出現進針點定位不準，給縫合操作帶來困難。可用穿刺針尖按壓患側腹橫紋處，腹腔鏡下觀察確定進針點，一般選擇在內環(huán)口11點位置，有利于操作，又可避開腹壁下血管。跨越精索血管及輸精管處為操作的難點，可先平行縫合1.0 cm，使局部腹膜與精索血管或輸精管分離，此時將將針尖滑過其表面，即可順利完成此部位的縫合?！拔ｋU三角”處因深方為髂血管，縫合亦須謹慎，應緊貼腹膜潛行，避免進針過深損傷髂血管。兩次進針盡可能保持在同一通道上，以免結扎過多腹壁組織。打結于皮下后，提起皮膚，使線結陷于皮下深方，以避免線結引起皮下異物感或線結反應。

總之，“單孔無輔助腹腔鏡鞘狀突高位結扎術”治療兒童鞘膜積液，采用單純經臍單孔操作，省去了腹腔內的操作鉗，方法簡便，損傷更小，達到了與常規(guī)腹腔鏡手術同樣的療效，適合在小兒開展。

[1] 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:914.

[2] 李宇洲.我國腹腔鏡治療小兒斜疝的現狀和發(fā)展前景.中國微創(chuàng)外科雜志，2004，4(5)：368-369.

[3] 周學武，單王永，宋代強,等. 經臍雙Trocar腹腔鏡手術治療小兒腹股溝斜疝的應用體會.中華小兒外科雜志，2010，31(10)：799-800.

157000 牡丹江市婦女兒童醫(yī)院小兒外科