蘇玉珂

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

藥物是調(diào)節(jié)肌體生理功能，預(yù)防、診斷和治療疾病所必不可少的物質(zhì)，但是，由于藥物本身的作用具有兩重性，不合理地使用藥物則不但不能解除患者病痛、達(dá)到防治疾病的目的，反而會(huì)直接影響醫(yī)療質(zhì)量、降低藥物療效、引發(fā)不良反應(yīng)、浪費(fèi)醫(yī)藥資源，甚至?xí)鸹颊咚劳?。人類歷史上的諸多藥害事件無不留下了慘痛而深刻的教訓(xùn)，也使后人逐步建立健全了對(duì)藥品管理的相關(guān)政策、法規(guī)和制度。藥品不良反應(yīng)監(jiān)測與報(bào)告制度、藥物警戒體系等的實(shí)施和推進(jìn)，正是基于此。當(dāng)前，歐美發(fā)達(dá)國家已普遍實(shí)施藥物警戒體系，給我國的藥品安全管理帶來了借鑒和啟示。

1 藥物警戒的內(nèi)涵

藥物警戒(pharmacovigilance，PV)，由構(gòu)詞成分“pharmaco-”(意為藥、藥學(xué))和名詞“-vigilance”(意為警戒、警惕)組合而成。這一概念拓展了藥品不良反應(yīng)(ADR)監(jiān)測與報(bào)告的內(nèi)涵，核心在于全面、整體考慮藥品安全性問題。目前，世界衛(wèi)生組織定義的藥物警戒概念為:與藥物有關(guān)的不良作用或任何其他可能問題的發(fā)現(xiàn)、評(píng)估、理解與防范的科學(xué)與活動(dòng)，其內(nèi)涵覆蓋了藥品不良反應(yīng)和藥品不良事件。建立藥物警戒體系的目的包括:①提高醫(yī)療質(zhì)量及與藥品應(yīng)用相關(guān)的安全性;②提高公眾的健康及與藥品應(yīng)用相關(guān)的安全性;③有利于對(duì)藥品的收益、危害、效果及風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，鼓勵(lì)藥物安全、合理和更有效(包括經(jīng)濟(jì))的使用;④加強(qiáng)對(duì)藥物警戒的理解，并進(jìn)行相關(guān)教育和臨床培訓(xùn)，促進(jìn)與公眾的有效交流。雖然藥物警戒和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測有很多相似之處，但是從概念上不難發(fā)現(xiàn)，藥物警戒比藥品不良反應(yīng)監(jiān)測更為廣泛，涵蓋了藥品從研發(fā)到上市的整個(gè)過程，通過對(duì)藥品安全性的監(jiān)測，對(duì)藥品進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)效益評(píng)價(jià)，并對(duì)患者進(jìn)行培訓(xùn)和教育，及時(shí)反饋信息給相關(guān)部門，以幫助提高合理用藥水平，達(dá)到臨床用藥安全、有效的目的。

從總體上說，藥物警戒理論是在藥品不良反應(yīng)監(jiān)測的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，它包括了藥品不良反應(yīng)監(jiān)測的基本理論，同時(shí)又有許多不同與創(chuàng)新之處，主要包括［1］:①藥物警戒理論較原有的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測理論更為全面和豐滿，將藥物警戒的目標(biāo)表述為藥品不良反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)、評(píng)價(jià)、理解和預(yù)防;②藥物警戒理論最大的創(chuàng)新在于將危害藥品安全的各種問題放在一起統(tǒng)籌考慮，從而使藥物警戒理論關(guān)注的問題范圍從藥品不良反應(yīng)問題擴(kuò)展為藥品不良反應(yīng)及其他任何與藥物有關(guān)的問題;③藥物警戒理論擴(kuò)展了關(guān)注的藥物范圍，不僅包括化學(xué)藥品，還包括草藥、傳統(tǒng)藥和輔助用藥、血液制品、生物制品、醫(yī)療器械、疫苗等;④藥物警戒理論關(guān)注的時(shí)間范圍也從原來的上市后監(jiān)測，擴(kuò)展至藥品上市前臨床研究階段和上市后監(jiān)測，使藥物警戒伴隨整個(gè)藥品與人體接觸的全過程。所以，藥物警戒的理論一經(jīng)提出，就得到各方面的廣泛關(guān)注，很快成為許多國家保證公眾用藥安全的重要措施和制度。

2 我國藥品安全保障體系的不足

2.1 藥物警戒體系尚未健全目前，我國的不良反應(yīng)監(jiān)測體系是由國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心、省級(jí)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心、地市級(jí)監(jiān)測機(jī)構(gòu)以及報(bào)告單位形成的四級(jí)監(jiān)測體系。在這個(gè)體系中由國家中心對(duì)下設(shè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一管理，由于尚未建立統(tǒng)一的規(guī)范制度造成下級(jí)監(jiān)測機(jī)構(gòu)設(shè)置和管理多樣化，給國家中心的統(tǒng)一管理帶來困難。此外，對(duì)于藥物警戒機(jī)構(gòu)的設(shè)立，目前沒有明確要求，主要由ADR 監(jiān)測機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)藥物警戒的相關(guān)工作，因此在人員數(shù)量、專業(yè)水平方面存在不足，在資金投入保障方面以及信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、運(yùn)行等方面都也存在許多限制，阻礙了藥物警戒工作的開展。

我國對(duì)二級(jí)以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置藥品不良反應(yīng)監(jiān)測機(jī)構(gòu)有明確規(guī)定，相關(guān)醫(yī)療部門均有專(兼)人員承擔(dān)此項(xiàng)工作，但是缺少對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物警戒部門的設(shè)置和管理規(guī)定，導(dǎo)致上級(jí)監(jiān)測機(jī)構(gòu)的管理困難，不良反應(yīng)報(bào)告數(shù)量和質(zhì)量未達(dá)到應(yīng)有水平;此外，存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥物警戒的認(rèn)識(shí)度不足等問題，導(dǎo)致監(jiān)測工作不能有效地進(jìn)行，影響了藥物警戒工作的開展［2］。

2.2 用藥安全監(jiān)測體系有待完善 目前，我國ADR監(jiān)測采取醫(yī)療單位自愿報(bào)告體系，某些醫(yī)師認(rèn)為，ADR報(bào)告就是醫(yī)療事故，擔(dān)心卷入醫(yī)療糾紛，因此，在很大程度上存在漏報(bào)、瞞報(bào)的現(xiàn)象，對(duì)藥品安全信息的分析、匯總、再評(píng)價(jià)以及后續(xù)工作產(chǎn)生不利影響;同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)ADR 報(bào)告程序了解不足，ADR 上報(bào)系統(tǒng)本身也存在一些問題，不夠人性化，也對(duì)工作產(chǎn)生了影響。另外，計(jì)算機(jī)報(bào)告網(wǎng)絡(luò)在地市級(jí)的監(jiān)測機(jī)構(gòu)尚未建立，無法實(shí)現(xiàn)在線報(bào)告工作。因此，在工作中，需要逐步完善我國ADR 監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測體系，并采用標(biāo)準(zhǔn)的不良反應(yīng)報(bào)告術(shù)語(如MedDRA 或WHO - ART)開展工作［3］。

2.3 藥品風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃尚未建立 我國至今仍未建立全面的藥品風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃，缺乏系統(tǒng)性的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，只重視行政監(jiān)管，卻缺乏相應(yīng)的技術(shù)文件來加以指導(dǎo)。因此，我國應(yīng)與國際接軌，針對(duì)上市前和上市后藥品的不良反應(yīng)分析和評(píng)價(jià)制定相應(yīng)的藥品風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃和具體的實(shí)施措施，對(duì)藥物的開發(fā)和上市進(jìn)行干預(yù)，能夠做到對(duì)高危藥品早發(fā)現(xiàn)，早處理，建立健全完善的藥品風(fēng)險(xiǎn)管理制度和體系，保障公眾的用藥安全。

2.4 藥物警戒相關(guān)法律法規(guī)尚未健全我國ADR監(jiān)測的法律法規(guī)框架比較全面，從根本上保障了我國不良反應(yīng)監(jiān)測的開展，但缺少具體的、具有指導(dǎo)性的、可操作性強(qiáng)的實(shí)施細(xì)則。雖然出臺(tái)了《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法》來保障ADR 報(bào)告和監(jiān)測工作，但藥物警戒法律體系尚未形成，給開展藥物警戒工作帶來了困難。

3 建立和完善我國藥物警戒體系的措施探討

如上文所述，藥物警戒是綜合評(píng)價(jià)藥物風(fēng)險(xiǎn)效益，提高臨床合理用藥水平的重要方式之一，它通過動(dòng)態(tài)收集與分析藥物警戒信息，實(shí)現(xiàn)對(duì)藥品安全性問題早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)警、早控制的目標(biāo)，是藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作的進(jìn)一步深化。實(shí)際上，我國的“藥品不良反應(yīng)監(jiān)測與報(bào)告制度”正在向“藥物警戒”的范圍發(fā)展，包括監(jiān)測不合理用藥、不合格藥物、合并用藥及藥物治療措施等方面的內(nèi)容。但是，我國目前已開展的工作還有所欠缺，難以稱得上是真正的“藥物警戒”。其關(guān)鍵在于藥物警戒體系還不夠完善。

根據(jù)美國和法國藥物警戒體系，結(jié)合我國的具體情況，筆者認(rèn)為，采取以下措施可以促進(jìn)建立符合我國國情的藥物警戒體系，使我國的藥物警戒相關(guān)工作進(jìn)一步完善。

3.1 加強(qiáng)對(duì)藥物警戒工作的重視，設(shè)置藥物警戒相關(guān)機(jī)構(gòu) 目前，我國法律、法規(guī)未明確監(jiān)管部門在藥物警戒體系中的地位和職責(zé)，同時(shí)存在部門與職責(zé)交叉的問題，一項(xiàng)工作涉及多個(gè)部門，造成工作效率低下，行政及醫(yī)療資源浪費(fèi)。另外，目前我國市級(jí)以下監(jiān)測機(jī)構(gòu)大多沒有人員編制，各級(jí)醫(yī)院也大多沒有建立相應(yīng)的監(jiān)測或警戒機(jī)構(gòu)，專業(yè)人員短缺，經(jīng)費(fèi)不足，不利于基層ADR 報(bào)告的收集和上報(bào)，影響了藥品上市后安全性監(jiān)測工作的開展。藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)建立責(zé)權(quán)統(tǒng)一的監(jiān)管體制，設(shè)置或者確定專門的藥品安全性評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)，對(duì)ADR 監(jiān)測與報(bào)告、藥物警戒及藥品風(fēng)險(xiǎn)管理工作進(jìn)行集中管理，并建立各級(jí)藥物警戒機(jī)構(gòu)，完善藥物警戒機(jī)構(gòu)的相關(guān)職能。

具體實(shí)施方面，應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)藥物警戒工作投入與重視，升級(jí)國家和地方藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心為相應(yīng)的藥物警戒中心;設(shè)立市、縣級(jí)的藥物警戒機(jī)構(gòu)，配備具有專業(yè)知識(shí)的專職監(jiān)測人員，由各級(jí)警戒結(jié)構(gòu)組成藥物警戒網(wǎng)絡(luò);并在學(xué)術(shù)研究機(jī)構(gòu)和各大醫(yī)院內(nèi)設(shè)立藥物警戒的相關(guān)部門。這些部門的設(shè)立有助于藥物警戒與臨床實(shí)驗(yàn)、臨床合理用藥和流行病學(xué)研究相聯(lián)系;有助于對(duì)ADR 報(bào)告有效、及時(shí)地審核、上報(bào)，并得到相關(guān)學(xué)術(shù)研究部門的支持，為醫(yī)護(hù)人員向中心報(bào)告ADR 病例和解決治療難題提供了方便。各級(jí)藥物警戒中心職能范疇還應(yīng)增加對(duì)草藥、傳統(tǒng)藥物和輔助用藥、血液制品、生物制品、醫(yī)療器械和疫苗等使用過程的監(jiān)測。另外，還應(yīng)加強(qiáng)藥物警戒有關(guān)機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)投入，ADR 監(jiān)測和藥物警戒開展信息收集、分析、評(píng)價(jià)、宣傳及培訓(xùn)等工作需要投入大量資金，政府應(yīng)予以配備專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，確保工作順利開展［4，5］。

2008 年，北京市藥品監(jiān)督管理部門在以往藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作的基礎(chǔ)上，以北京市三級(jí)甲等醫(yī)院為主體，建立了“北京市十家藥物警戒站”，開發(fā)了“北京市藥物警戒監(jiān)測平臺(tái)”，并制定了相關(guān)的管理制度和工作指南。十家藥物警戒工作站都有了各自的藥物警戒監(jiān)管體系，即包括醫(yī)院藥事管理委員會(huì)、專家委員會(huì)、藥物警戒站、臨床警戒監(jiān)測點(diǎn)等四位一體的監(jiān)管體系，且建立了藥物警戒的長效機(jī)制。經(jīng)過幾年來的探索和努力，藥物警戒站的工作取得了一定的實(shí)效，使患者的用藥安全得到了高度保障［6］。這種做法值得在全國范圍內(nèi)借鑒和推廣。

3.2 加強(qiáng)宣傳教育與人員培訓(xùn)首先，要對(duì)藥物警戒有關(guān)機(jī)構(gòu)的工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，以打造一支高素質(zhì)的藥物警戒工作隊(duì)伍。其次，應(yīng)將藥物警戒的理念及有關(guān)理論灌輸給醫(yī)師與藥師等專業(yè)人員，使其能夠發(fā)揮應(yīng)有的重要作用。目前，對(duì)于ADR 監(jiān)測和藥物警戒宣傳工作中存在醫(yī)生和護(hù)理人員的知曉率較低，一定程度上反映了我國醫(yī)護(hù)人員對(duì)于ADR 相關(guān)的法律法規(guī)認(rèn)知情況，醫(yī)護(hù)人員對(duì)于的法律法規(guī)欠缺了解，相關(guān)法律法規(guī)落實(shí)措施不到位，使部分醫(yī)務(wù)人員未能認(rèn)識(shí)到ADR 監(jiān)測的重要意義。因此，加強(qiáng)藥物警戒意識(shí)宣傳、消除理解誤區(qū)仍然是當(dāng)前教育重點(diǎn)內(nèi)容之一［6］。

另外，還要將藥物警戒相關(guān)知識(shí)引入社區(qū)、學(xué)校、企業(yè)等地，利用報(bào)刊、電視、網(wǎng)站、宣傳板報(bào)等一切渠道向大眾介紹藥物警戒知識(shí)，充分發(fā)揮媒體在宣傳藥物警戒和監(jiān)測藥物安全性方面的潛力和作用，使藥物警戒觀念深入人心［5］。各省市藥物警戒中心和制藥企業(yè)應(yīng)開設(shè)宣傳網(wǎng)站和免費(fèi)咨詢電話。與藥品臨床使用和銷售相關(guān)的各醫(yī)師、藥師和護(hù)理人員都有責(zé)任和義務(wù)詳細(xì)介紹患者所服用藥品可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，特別向患者強(qiáng)調(diào)應(yīng)高度警戒并及時(shí)報(bào)告服藥后出現(xiàn)任何與治療目的無關(guān)的異常現(xiàn)象。

3.3 利用各種藥物警戒信息，加強(qiáng)信息溝通與利用藥物警戒信息的來源非常廣泛，可以利用國內(nèi)外網(wǎng)站提取藥物警戒信號(hào)，也從嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)和群發(fā)藥物不良反應(yīng)中提取藥物警戒信號(hào)，甚至還通過審核處方、藥療單等發(fā)現(xiàn)藥物警戒信號(hào)。

要加強(qiáng)信息的溝通與利用，應(yīng)將全國的藥物警戒信息由國家藥物警戒中心統(tǒng)一進(jìn)行分類、審核和評(píng)價(jià)，輸入數(shù)據(jù)庫，并爭取將該數(shù)據(jù)庫與WHO 和有關(guān)國家的數(shù)據(jù)庫進(jìn)行信息共享，同時(shí)將分類、審核、評(píng)價(jià)后的有關(guān)信息及時(shí)反饋給各地方藥物警戒中心、有關(guān)醫(yī)院和有關(guān)媒體，以使這些信息能夠真正為安全、合理用藥發(fā)揮應(yīng)用的作用。

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