黃麗君

（天津市海河醫(yī)院，天津 300350）

持續(xù)質(zhì)量改進是在全面質(zhì)量管理的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，更注重過程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種新的質(zhì)量管理理論［1］。高危藥品是指藥理作用顯著且迅速、容易危害人體的藥品。其特點是出現(xiàn)錯誤使用的可能不常見，但一旦發(fā)生后果非常嚴(yán)重。為了確?；颊吣芗皶r用藥，科室常常備用一些高危藥品，而護士作為臨床藥品的保管者和直接使用者風(fēng)險暴露概率高［2］，如何提高護士對高危藥品的安全使用能力，確?；颊甙踩亲o理管理者重視的問題。2012年10月至12月我院針對病區(qū)高危藥品管理中存在的問題，持續(xù)改進，取得較好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 問題提出的原因

2012年6月，醫(yī)院藥事管理委員會根據(jù)三甲評審標(biāo)準(zhǔn)要求，結(jié)合本院特點，羅列了本院3個級別75個高危藥品目錄。6月之前我院高危藥品只有4種:氯化鉀、高濃度氯化鈉、硫酸鎂、胰島素，這些藥品固定放在藥柜單獨一層，全院護士均知曉。之后在7月，8月，9月護理部、藥劑科每月質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)多個科室有高危藥品存放缺陷，根據(jù)醫(yī)院新下發(fā)高危藥的制度、分類、藥品名稱、標(biāo)識、放置要求及所在科室的高危藥種類、名稱的要求，僅有20.4%的護理人員知曉高危藥品的種類。

2 存在問題

護理部成立質(zhì)量管理小組，對存在問題進行成因分析。

2.1 管理因素

2.1.1 缺乏完善的藥品安全管理體系，醫(yī)院雖有護理部和藥劑科的檢查，只是流于形式，不夠重視高危藥品的管理，各科室也沒有專門的質(zhì)控員負(fù)責(zé)。

2.1.2 更改高危藥品目錄后，醫(yī)院沒有進行此方面的培訓(xùn)與考核，目錄發(fā)到科室，大部分病區(qū)護士長也沒有對科室護士進行培訓(xùn)。

2.1.3 高危藥品種類增加后在原位置擺放不開，儲存不規(guī)范。

2.2 人員因素 備用藥使用后未及時補充，剩余藥物沒有放回原處。大部分醫(yī)護人員均缺乏高危藥品相關(guān)知識，警惕性不高。護士不能主動學(xué)習(xí)新知識新要求，安于現(xiàn)狀。

2.3 計算機系統(tǒng)缺陷 計算機系統(tǒng)沒有醫(yī)囑最大劑量核查和警示功能，藥師對高危藥品處方缺乏干預(yù)審核程序和制度。

3 持續(xù)質(zhì)量改進方法

3.1 健全高危藥品安全管理制度和流程

3.1.1 成立醫(yī)院、病區(qū)高危藥品安全管理小組 建立醫(yī)院和病區(qū)高危藥品安全管理小組，醫(yī)院成員有護理部主任、藥劑科主任、病區(qū)護士長和臨床藥師，其職責(zé)是制訂高危藥品的相關(guān)管理制度和質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，每月對各病區(qū)的高危藥品管理進行檢查，并進行持續(xù)質(zhì)量改進，負(fù)責(zé)高危藥品的相關(guān)知識和管理規(guī)定的培訓(xùn)與考核。病區(qū)成員有科主任、護士長、質(zhì)控員組成，根據(jù)高危藥品管理制度進行科內(nèi)的自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。對科內(nèi)護士進行高危藥品使用流程的培訓(xùn)與考核，督導(dǎo)護士按照要求正確執(zhí)行，引導(dǎo)患者主動參與用藥過程。

3.1.2 按照高危藥品目錄，各科室均建立基數(shù)檔案 由醫(yī)院藥事管理委員會組織制定高危藥品管理制度，高危藥品目錄分為A、B、C級高危藥品:A級是使用頻率高，一旦用藥錯誤，患者死亡風(fēng)險最高的高危藥品。如鹽酸腎上腺素、去甲腎上腺素、氯化鉀、高濃度氯化鈉、胰島素等35種；B級高危藥品是使用頻率較高，一旦用藥錯誤，會給患者造成嚴(yán)重傷害，但給患者造成傷害的風(fēng)險等級較A級低:如低分子肝素鈉、肝素鈣、順鉑、卡鉑等40種；C級高危藥品是使用頻率較高，一旦用藥錯誤，會給患者造成傷害，但給患者造成傷害的風(fēng)險等級較B級低。如格列吡嗪、痰熱清、血必凈等20種。按照高危藥品目錄，各科室建立基數(shù)檔案，把自己科室的種類、基數(shù)羅列出來，班班交接。

3.2 全院統(tǒng)一標(biāo)識，嚴(yán)格存放要求 高危藥品與普通藥品分開放置，由于種類增加，在藥品柜內(nèi)專門訂做了階梯式的藥架，在藥架上貼上全院統(tǒng)一的標(biāo)識。有低溫貯存要求的則放置在冰箱指定欄內(nèi)。藥名相近或相似字體相似、包裝相似的藥品不能存放在一起，分別在外包裝上用貼上全院統(tǒng)一的看似、聽似還有多種規(guī)格的標(biāo)識。

3.3 高危藥品的管理 按照先進先出的原則使用，效期最近的貼上紅色圓點。在藥柜、冰箱、搶救車均貼有明顯的警示標(biāo)識，對病區(qū)高危藥品實行五定:定品種類、定數(shù)量、定位置、定人管理、定期檢查，并且將高危藥品的管理納入每月質(zhì)控檢查考核中。

3.4 雙人核對，準(zhǔn)確給藥 護士執(zhí)行高危藥品醫(yī)囑時有明顯的粗斜體字警示信息，護士對醫(yī)囑有疑問時，及時向醫(yī)生提出，不盲目機械執(zhí)行，不擅自更改醫(yī)囑。實行雙人核對制，包括醫(yī)囑核對、治療卡核對、配藥前后核對，雙人核對無誤后簽全名。高危藥品嚴(yán)格按照法定給藥途徑和標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度給藥，超出標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度的醫(yī)囑醫(yī)生須加簽字。

3.5 利用計算機設(shè)置屏障［3］，完善發(fā)藥流程 全院高危藥品統(tǒng)一標(biāo)識，維護藥品字典庫，處方、醫(yī)囑單、擺藥單以加粗斜體字顯示，以區(qū)別于其他管理藥物。藥房發(fā)放高危藥品時用專用包裝袋打包并粘貼高危藥品標(biāo)識，醫(yī)生、護士和藥師工作站在處置高危藥品時設(shè)有明顯的警示信息。

3.6 組織培訓(xùn)與考核 護理部協(xié)同藥劑科組織全院高危藥品藥學(xué)知識講座，在護士站電腦上增加藥物咨詢軟件，便于護士在工作中學(xué)習(xí)和查詢高危藥品的藥理作用、給藥方法、配伍禁忌等，使護士掌握更多的藥物知識，不再盲目地執(zhí)行醫(yī)囑，對有問題的醫(yī)囑及時提出質(zhì)疑，建議醫(yī)生修改不適合患者的治療方案。另外病區(qū)護士長通過晨會提問，加強記憶，通過多種形式的培訓(xùn)，使護理人員提高了護理風(fēng)險的防范意識，及時發(fā)現(xiàn)并處理用藥缺陷。

3.7 提高護士學(xué)習(xí)藥學(xué)知識的主動性 護士在臨床用藥過程中的每個環(huán)節(jié)都有著舉足輕重的作用，都與患者藥物治療的安全性、有效性密切相關(guān)。如果護士藥物知識掌握不充分，既不能滿足自己在用藥過程中的需求，也不能保證對患者實施用藥安全的健康宣教，因此，學(xué)習(xí)和掌握臨床藥物知識是我們?nèi)粘９ぷ鞯男枰?，是提升護理質(zhì)量內(nèi)涵的需要，更是保證患者安全的需要。我院臨床藥師定期與臨床醫(yī)護人員溝通，重點加強高危藥品的不良反應(yīng)監(jiān)測，并定期匯總，及時反饋給臨床醫(yī)護人員。我們?nèi)悍秶鷥?nèi)組織高危藥品用藥知識競賽，變被動為主動，積極營造人人參與用藥管理的文化氛圍。

3.8 讓患者參與給藥的查對［4］在護士執(zhí)行“三查八對”的基礎(chǔ)上增加患者或家屬查對，就是在給藥前讓患者或家屬作為最后核對途徑，詢問并確認(rèn)患者姓名，讓患者或家屬查看執(zhí)行單或輸液瓶上的床號、姓名、藥名等，讓患者或家屬參與查對，得到認(rèn)可后再發(fā)藥和輸液。認(rèn)真履行高危藥物風(fēng)險告知流程，護士在使用前向患者及家屬進行潛在危險告知。

4 效果評價

按控制目標(biāo)實施持續(xù)質(zhì)量改進計劃3個月后，高危藥品規(guī)范存放率達100% ，高危藥品的使用差錯為零。91.2%的護理人員知曉新的高危藥品的種類，醫(yī)務(wù)人員在使用高危藥品時的慎獨性及警惕性大大提高，有效地保證了患者的用藥安全。

5 小結(jié)

應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進方法，把高危藥品管理作為改進項目后，規(guī)范了高危藥品的放置，全院統(tǒng)一標(biāo)識，統(tǒng)一位置放置，全院統(tǒng)一發(fā)藥、給藥流程，利用計算機設(shè)置屏障，讓患者參與給藥的查對，從而提高了高危藥品護理管理質(zhì)量，提高了護士對高危藥品識別、處理、用藥觀察等安全用藥能力，也提高了護士抗護理風(fēng)險的管理能力。

〔1〕賈勤，張曉英，朱紅英，等.持續(xù)質(zhì)量改進在病區(qū)護理質(zhì)量控制中的應(yīng)用與探討［J］.中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2009，29（5）:366.

〔2〕謝建飛，丁四清，劉愛忠.用藥環(huán)境重現(xiàn)在病房藥品貯存管理中的應(yīng)用［J］.中華護理雜志，2011，46（8）:809－810.

〔3〕金麗萍，王寧，寧永金，等.加強病區(qū)高危藥品安全管理的實踐與效果［J］.中華護理雜志，2012，47（6）:518.

〔4〕邵志偉，周瑞紅，周燕，等.患者參與用藥安全管理在預(yù)防臨床給藥差錯中的作用［J］.護理學(xué)雜志，2012，27（9）:51.