陳 彤

（天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，天津 300060）

乳腺癌的治療以外科手術(shù)為主。乳腺癌根治性手術(shù)對女性體形和性別特征是一種挑戰(zhàn)，甚至對患者家庭成員的心理健康也造成影響。即使是保乳術(shù)也因為術(shù)后缺損影響外觀難以達到令人滿意的結(jié)果。隨著乳房重建技術(shù)的發(fā)展和腫瘤塑形外科概念的提出，將乳房重建技術(shù)與保乳手術(shù)結(jié)合，乳房廣泛切除后，使用各種帶蒂皮瓣修復(fù)缺損以獲得較好的乳房外形已成為目前乳腺癌外科治療的又一進步［1，2］。2007年 6月至2010年2月，我院對24例乳腺癌患者采用背闊肌皮瓣術(shù)中即時修復(fù)缺損較大的乳房局部廣泛切除病灶，手術(shù)順利、經(jīng)過嚴(yán)格規(guī)范的術(shù)后護理，患者恢復(fù)較快，效果良好，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組24例女性患者，年齡27～5l歲。腫瘤直徑為3.0～5.5 cm。15例經(jīng)空芯針活檢確診，4例切除活檢確診，5例術(shù)中冰凍病理診斷確診。導(dǎo)管內(nèi)癌4例，浸潤性導(dǎo)管癌20例。所有患者均在術(shù)中行冰凍切片確定切緣狀況，15例首次切除即達切緣陰性，7例再次切除后達切緣陰性，2例導(dǎo)管內(nèi)癌在第3次切除后達切緣陰性。術(shù)后石蠟切片顯示，22例切緣陰性，2例切緣距腫瘤邊緣3 mm。24例患者均在全麻下行乳腺癌保乳手術(shù)+背闊肌皮瓣修補術(shù)。背闊肌皮瓣全部成活。術(shù)后背部供區(qū)皮下引流10～14 d拔除。8例患者有少量積液，量小于30 mL。經(jīng)穿刺抽液或自行吸收，術(shù)后1個月全部愈合。乳房區(qū)引流5～7 d拔除，未見積液。背部及乳房皮膚均無壞死，術(shù)后6個月乳房形狀達到穩(wěn)定。乳房外觀優(yōu)良率為79.2%，患者主觀評價滿意度為96%。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 告知患者保乳手術(shù)已成為目前我國女性乳腺癌外科治療的主要發(fā)展趨勢。保乳手術(shù)的原則是在不降低遠期療效的基礎(chǔ)上，最大限度地保證美容效果。因此，只要加大切除癌旁乳腺組織的范圍，術(shù)中將癌灶切除干凈獲得陰性切緣，術(shù)后常規(guī)乳腺切緣及瘤床放療，保乳手術(shù)不會影響患者的無病生存期和長期生存。而術(shù)中同時轉(zhuǎn)移背闊肌皮瓣修補乳腺的較大組織缺損還可以彌補手術(shù)缺憾，使患者獲得滿意乳房外觀。同時簡單講解手術(shù)步驟,介紹其科學(xué)性和安全措施，堅定患者治療的信心，以良好的心態(tài)配合醫(yī)護人員，接受手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前進行常規(guī)檢查，并予以清淡易消化飲食；術(shù)前1天進行手術(shù)區(qū)域常規(guī)備皮，包括去除患者乳腺和腋窩區(qū)域以及同側(cè)后背區(qū)域的毛發(fā)和污垢，防止術(shù)后切口感染。術(shù)前禁食8 h，禁飲6 h，以免術(shù)后嘔吐誤吸。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 密切觀察生命體征 患者返回病室后，保持去枕仰臥位，評估患者的意識狀態(tài)，是否清醒；生命體征是否平穩(wěn)；常規(guī)給予吸氧、心電監(jiān)測，注意體溫、脈搏、呼吸、血壓變化。本組24例均未發(fā)生異常情況。

2.2.2 負(fù)壓引流管護理 本組患者患側(cè)乳腺及同側(cè)背部各置負(fù)壓引流管1根，為減少傷口出血，常規(guī)使用胸帶加壓包扎。病房護士首先鑒別2根引流管的位置，并在引流管上分別標(biāo)記乳腺、背部，便于觀察和記錄。引流管妥善固定,避免2根引流管纏繞、打折，保持引流通暢，定時抽吸負(fù)壓，使負(fù)壓維持在0.025～0.040 mPa，準(zhǔn)確記錄引流液的色、性質(zhì)、量。乳腺負(fù)壓引流管引流液一般較少，24 h引流量不超過100 mL，一般5～7天拔出引流管，而背部由于游離皮瓣范圍較大，引流液相對較多，24 h引流量70～150 mL，因此不能過早拔出引流管，以免出現(xiàn)皮下積液。本組8例患者背部引流管在連續(xù)2天引流液低于15 mL時，拔出引流管，并繼續(xù)給予繃帶加壓包扎傷口，但患者第2天再次出現(xiàn)背闊肌皮瓣下積液，經(jīng)粗針穿刺抽液，液體量＜30 mL，為脂肪液化所致淡黃色液體，經(jīng)連續(xù)穿刺抽液持續(xù)加壓包扎，于3～4天后皮瓣貼實，積液消失。

2.2.3 傷口皮瓣及乳頭、乳暈血運觀察及護理 為保證術(shù)后滿意的整體美容效果，術(shù)中會盡可能保留乳頭、乳暈。術(shù)后1周內(nèi)密切觀察乳頭、乳暈、傷口皮瓣顏色及血運情況。定時觀察，采用指壓反射觀察局部血運情況，在皮瓣或乳暈處用食指按壓1～3秒后快速抬起，如局部紅潤說明血運良好，如有蒼白，凹陷，提示血運障礙。術(shù)后使用胸帶加壓包扎傷口，不宜過緊，以能放入1指為宜，以防影響乳頭、乳暈及皮瓣血運。本組患者無乳頭、乳暈及皮瓣壞死。密切關(guān)注背部供皮區(qū)皮膚的顏色和水腫情況?；颊弑抽熂”挥坞x轉(zhuǎn)移修補乳腺缺損，背部供皮區(qū)有一凹陷區(qū)域，包扎背部傷口時注意在此凹陷區(qū)墊中等厚度棉墊，避免該區(qū)域受力不均，影響患者傷口愈合。指導(dǎo)患者術(shù)后1周內(nèi)避免患側(cè)上肢進行大幅度外展、擴胸運動，防止背闊肌與腺體縫合處發(fā)生撕裂，同時指導(dǎo)患者平時仰臥位休息，促進背部傷口著力，加速傷口愈合。

2.2.4 功能鍛煉 由于乳腺癌保乳手術(shù)同期行背闊肌皮瓣修補術(shù)的手術(shù)切口較大，術(shù)中切除了腋窩及鎖骨下脂肪組織和淋巴結(jié)，并將帶神經(jīng)血管蒂和皮下脂肪的背闊肌瓣塑形后轉(zhuǎn)移填充至乳房缺損處進行乳房塑形。故術(shù)后患者容易出現(xiàn)疼痛，且持續(xù)的時間較長。因此患者對康復(fù)鍛煉存在恐懼心理。護理人員耐心地對患者講明康復(fù)鍛煉的重要性和并發(fā)癥的危害性，使其真正了解康復(fù)鍛煉的重要性，取得患者積極配合。功能鍛煉要循序漸進，術(shù)后囑患者避免患肢外展,并加強肩關(guān)節(jié)局部按摩。術(shù)后第1天囑患者適當(dāng)活動患肢及肩關(guān)節(jié),活動時按壓患側(cè)腋窩,如活動后出現(xiàn)引流液增加現(xiàn)象,應(yīng)適當(dāng)限制活動量。術(shù)后1周內(nèi)僅可以進行患肢握拳、轉(zhuǎn)腕、屈肘功能鍛煉，避免患側(cè)上肢進行大幅度外展、擴胸運動。拔除引流管后肩關(guān)節(jié)活動范圍及強度逐漸增大,以患者無不適感為度。術(shù)后8天方可在護士指導(dǎo)下練習(xí)患肢上舉、摸耳、爬墻運動。由于引流開口于腋下第二橫紋線處,為避免術(shù)后瘢痕粘連,加強肩關(guān)節(jié)功能鍛煉,盡快恢復(fù)正?；顒?如自己進餐、梳理頭發(fā)、洗臉等。14～15天練習(xí)患肢抱頭、外展、后背手運動。功能鍛煉在護士指導(dǎo)下循序漸進進行，達到鍛煉的有效性，過早的功能鍛煉易引起皮瓣壞死，皮下積液等并發(fā)癥。此外進行功能鍛煉時，要避免引流管滑脫。

2.3 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者出院后生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，活動適度，多食用新鮮蔬菜水果，多參加室外活動，呼吸新鮮空氣。堅持完成化療、放療等綜合治療，每月月經(jīng)前對兩側(cè)乳腺進行自檢，定期到醫(yī)院進行復(fù)查。放療期間應(yīng)注意保護照射部位的皮膚，特別在放射治療進行到4周左右時，易出現(xiàn)放射性皮炎，注意防止摩擦導(dǎo)致糜爛或潰瘍，如皮膚出現(xiàn)水泡，要用無菌方法抽除并保持皮膚的干燥，滲液較多時需用抗生素溶液濕敷換藥，妥善處理傷口，以免影響乳腺外觀。

〔1〕Lebovic GS.Oneoplastie surgery：a creative approach to breast cancer management[J].Surg Oncol Clin N Am，2010，19：567-580.

〔2〕Fitoassi AD，Barrey MG，F(xiàn)ama F，et al.Oncoplasfic breast surgry for breast cancer:analysis of 540 consecutive cases[J].Plast Reconatr Surg，2010，125：454.