張 岱 王 洋

（天津市第四醫(yī)院，天津 300222）

驚厥系多種原因?qū)е禄純耗X神經(jīng)的功能出現(xiàn)紊亂引發(fā)。主要表現(xiàn)呈突然全身性或者局部肌群出現(xiàn)強(qiáng)直性以及陣攣性的抽搐，往往伴隨意識(shí)障礙。小兒重度燒傷后部分患兒可引發(fā)驚厥。我科自2010年1月至2012年5月對(duì)59例小兒重度燒傷患者采取加強(qiáng)預(yù)防驚厥的護(hù)理工作，收到了良好的效果。

1 臨床資料

2010年1月至2012年5月我科住院的小兒重度燒傷患者59例。男44例，女 15例，年齡9個(gè)月～6歲。熱液燙傷55例，電擊傷2例，電弧燒傷2例。燒傷面積8%～9%2例，10%～20%51例，22%1例，25%以上5例。

2 小兒重度燒傷后并發(fā)驚厥的原因

2.1 高熱 高熱使神經(jīng)系統(tǒng)處于過度興奮狀態(tài)，葡萄糖代謝增加而含量下降，造成神經(jīng)元功能紊亂而出現(xiàn)驚厥。燒傷感染期，由于燒傷后皮膚屏障破壞，易發(fā)生細(xì)菌感染，引起創(chuàng)面膿毒血癥或菌群移位導(dǎo)致敗血癥，加之小兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，易受環(huán)境影響等成為此期發(fā)熱的主要原因。休克期高熱驚厥，多由于應(yīng)激反應(yīng)，致使機(jī)體散熱功能降低，發(fā)生高熱。

2.2 低血容量性休克 治療過程中所發(fā)生的低血容量性休克與驚厥有密切關(guān)系。

2.3 電解質(zhì)紊亂

2.3.1 低鈉血癥 燒傷患兒年齡越小，燒傷面積越大，創(chuàng)面滲出越多，越容易引起低鈉血癥，并誘發(fā)驚厥。

2.3.2 高鈉血癥 小兒?jiǎn)挝惑w表面積含水量少，而蒸發(fā)面積大于成年人，較成年人易脫水。

2.3.3 低鈣血癥 多因在休克期的補(bǔ)液中水分和膠體過于集中或過多飲用白開水引起低鈣癥，以及補(bǔ)鈣時(shí)與碳酸氫鈉同時(shí)使用，使血中鈣離子濃度降低，或者與輸血漿或輸全血同時(shí)進(jìn)行血中可彌散鈣越少，鈣離子也相應(yīng)減少而加重驚厥。

2.3.4 酸堿平衡失調(diào) 由于重癥燒傷小兒的腎功能對(duì)電解質(zhì)的調(diào)節(jié)較差，最易發(fā)生代謝性酸中毒或合并呼吸性堿中毒而并發(fā)驚厥。

2.3.5 輸血反應(yīng) 輸血過程中所用的抗凝藥物或輸血器具受到致熱原的污染所致。

3 護(hù)理

3.1 做好宣傳指導(dǎo) 患兒入院后，向患兒家長(zhǎng)做必要的解釋工作，給患兒和家長(zhǎng)以安全感。本組1歲以內(nèi)的小兒有16例，向患兒家長(zhǎng)講清楚母乳喂養(yǎng)對(duì)小兒抗休克、抗感染、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的重要性，保證患兒充足的母乳供給，合理安排患兒母親的休息和營(yíng)養(yǎng)，避免患兒的母親因焦急、緊張、勞累影響母乳質(zhì)量，影響患兒的喂養(yǎng)。同時(shí)讓家長(zhǎng)了解驚厥的發(fā)生、預(yù)防及處理等方法，從而減輕家長(zhǎng)的焦慮以及減少小兒驚厥的發(fā)生［2］。

3.2 給予快速有效的降溫 小兒燒傷后高熱最早出現(xiàn)在傷后2 h，一般出現(xiàn)在傷后第2個(gè)8 h，開始為38～39℃之間，很快升至39℃以上，如果按照傳統(tǒng)方法發(fā)現(xiàn)高熱后再處理則部分患兒已引發(fā)了驚厥，即使進(jìn)行了治療也有可能給患兒帶來嚴(yán)重后果。因此在患兒體溫升至38℃時(shí)即溫水擦浴,用溫水反復(fù)擦患兒的腹股溝、雙足、腋下、頸旁及其他完好的皮膚，水溫以40℃左右為宜，搓擦皮膚至發(fā)紅為好，擦拭時(shí)用力適當(dāng)防止皮膚破潰并注意給患兒保暖，避免感冒等使病情加重，根據(jù)體溫控制情況每1～2 h重復(fù)1次，使體溫保持在39℃以下，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物治療。本組患兒傷后3 h至傷后16 h均有不同程度發(fā)熱，體溫38～38.5℃之間48例，38.5～39℃5例，39℃以上6例，通過溫水擦浴體溫控制在38.5℃以下45例，8例遵醫(yī)囑口服美林 （布洛芬混懸液）體溫控制在38.5～39℃，6例體溫39.2～39.8℃給予賴氨匹林靜脈給藥，4～6 h可重復(fù)給藥，使體溫控制在39℃以下，59例患兒均未發(fā)生高熱驚厥。

3.3 預(yù)防感染 燒傷創(chuàng)面感染是發(fā)熱的主要原因也是防治小兒高熱驚厥的主要措施。換藥時(shí)保持創(chuàng)面清潔，動(dòng)作輕柔防止新生皮膚破損，剝離松脫痂皮不可生硬，防止創(chuàng)面出血，仔細(xì)觀察外敷料滲出情況，滲出多時(shí)通知醫(yī)生給予換藥重新包扎，隨時(shí)更換無菌紗墊，防止創(chuàng)面感染、膿毒癥及全身敗血癥?？股厥褂貌缓侠頃?huì)造成二重感染，因此使用抗生素時(shí)定期做細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏［3］，指導(dǎo)臨床用藥。本組I度燒傷26例，淺II度燒傷18例，深I(lǐng)I度燒傷12例，III度燒傷3例，創(chuàng)面感染均得到良好控制。

3.4 保證靜脈通路通暢 遵醫(yī)囑根據(jù)尿量調(diào)控好液體的總量和速度，輸液總量包括累積損失量、繼續(xù)損失量、生理需要量3個(gè)部分，實(shí)際補(bǔ)液要綜合分析，一般輕度脫水90～120 mL/kg，中度脫水 120～150 mL/kg，重度脫水 150～180 mL/kg，輸液速度取決于脫水程度，本組入院后有明顯周圍循環(huán)障礙者11例給予快速輸入等滲含鈉液（2:1液），總量不超過300 mL，于30 min至1 h靜脈輸入，其余累積損失量在8～12 h完成，繼續(xù)損失量和生理需要量于補(bǔ)充累積損失量完成后的12～16 h均勻輸入，11例患兒在傷后第1個(gè)8小時(shí)周圍循環(huán)改善，尿量逐漸增多。每小時(shí)尿量、尿顏色、尿比重是判斷休克是否糾正及決定輸液量、輸液速度、晶膠體分配的一個(gè)重要指標(biāo)，在護(hù)理過程中準(zhǔn)確測(cè)量尿量、比重、細(xì)心觀察尿顏色做好記錄，為醫(yī)生的診斷治療提供依據(jù)。

3.5 防止低鈉血癥 本組5例患兒年齡1.5～3歲，入院后測(cè)血清鈉偏低，其中血清鈉120～129 mmol/L 3例，130～133 mmol/L2例?；純罕砬榈?，精神萎靡，嗜睡，尿量少，尿量每小時(shí)5～10 mL。嚴(yán)密觀察生命體征變化，遵醫(yī)囑嚴(yán)格補(bǔ)液進(jìn)行抗休克治療，密切觀察患兒的尿量、顏色，為患兒配制燒傷飲料代替開水，100 mL燒傷飲料內(nèi)含生理鹽水33 mL，5%碳酸氫鈉3 mL，溫開水 64 mL，飲用量在100～400 mL，靜脈補(bǔ)充 10%氯化鈉注射液，根據(jù)患兒尿量隨時(shí)調(diào)整用量，維持尿量在每小時(shí)每公斤體重1 mL，做好出入量記錄，經(jīng)過積極治療5例患兒尿量每小時(shí)15～20 mL，1～2天后血清鈉恢復(fù)正常。

3.6 觀察生命體征 觀察生命體征的變化，監(jiān)測(cè)患兒體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔的變化，監(jiān)測(cè)血壓和脈壓，注意脈搏是否規(guī)則，觀察速率和強(qiáng)度，及有無其他伴隨癥狀，特別是神志情況。

4 小結(jié)

小兒因其各器官功能尚不成型，中樞神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定，燒傷后易發(fā)生驚厥。護(hù)理中認(rèn)真做好指導(dǎo)，保證母乳喂養(yǎng)，快速降溫，合理使用抗生素，預(yù)防感染。本組16例患兒母親積極配合，保證了患兒有充足的母乳供給，當(dāng)患兒出現(xiàn)體溫上升時(shí)家長(zhǎng)都能理解并積極配合，減少了精神恐慌，由于嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒的體溫，在38℃時(shí)就采取了積極的預(yù)防措施，使50例患兒體溫始終在38.5℃以下，3例通過口服美林體溫在38.5～39℃以下，6例體溫39.2～39.8℃的患兒通過給予賴氨匹林靜脈給藥，在傷后1周體溫控制在39℃以下，避免了患兒因長(zhǎng)時(shí)間體溫過高引發(fā)驚厥的可能。在護(hù)理過程中采取了加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理，控制創(chuàng)面感染，積極配合醫(yī)生進(jìn)行抗休克治療，密切觀察生命體征變化等措施，59例重癥燒傷患兒中無一例出現(xiàn)驚厥。

〔1〕鄧學(xué)靈.新生兒驚厥98例臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師.醫(yī)學(xué)專業(yè)，2010,12（24）：95.

〔2〕黃愛肖.對(duì)高熱驚厥患兒家長(zhǎng)實(shí)施臨床護(hù)理路徑健康教育的觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（30）：92－93.

〔3〕李娟.氣管切開患者集中護(hù)理的感染控制[J].天津護(hù)理，2012，20（4）：229-230.