都艷莉

（天津市建昌道社區(qū)服務(wù)中心，天津 300240）

隨著社會老齡化的日趨明顯，因多種疾病造成不能經(jīng)口進(jìn)食而必須鼻飼供給營養(yǎng)的老年患者日益增多。由于衛(wèi)生資源的短缺，造成帶鼻飼管出院的患者也相應(yīng)增多。出院后的老年鼻飼患者由于缺乏專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)，并發(fā)癥的發(fā)生率較高。為了降低出院后老年鼻飼患者并發(fā)癥的發(fā)生率，2009年1月至2011年12月對轄區(qū)內(nèi)48例老年鼻飼患者實(shí)施家庭護(hù)理指導(dǎo)，取得了良好的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組老年鼻飼患者48例，其中男26例，女22例，年齡60～80歲，平均73.22歲。48例患者中腦卒中23例，老年癡呆17例，帕金森氏病1例，植物狀態(tài)6例，口腔疾患1例。經(jīng)過1年的家庭護(hù)理指導(dǎo)并發(fā)癥的發(fā)生率由實(shí)施前的80%下降為40%。

2 家庭護(hù)理指導(dǎo)

2.1 建立管理檔案 為本轄區(qū)內(nèi)帶有鼻飼管的老人建立健康檔案，規(guī)范填寫姓名、年齡、性別、診斷、家庭地址、聯(lián)系電話、主要照顧者、照顧者與患者的關(guān)系、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、選用喂飼液種類及性質(zhì)、更換鼻飼管的時(shí)間。全面了解患者的身體健康情況，對鼻飼的合作程度。了解照顧者對鼻飼相關(guān)知識的了解程度，對鼻飼管的管理能力，患者在鼻飼過程中出現(xiàn)并發(fā)癥的種類及次數(shù)。

2.2 家庭護(hù)理指導(dǎo) 自建立健康檔案起第1個(gè)月內(nèi)由經(jīng)過培訓(xùn)的2名資深主管護(hù)師每周電話隨訪，以后每月入戶隨訪的形式對老年鼻飼患者進(jìn)行針對性護(hù)理指導(dǎo)，采用講解、示范 、發(fā)放資料等方式幫助患者和照顧者認(rèn)識到家庭鼻飼的必要性，了解鼻飼的相關(guān)知識、內(nèi)容、不合作患者的護(hù)理、鼻飼液的配制、并發(fā)癥的預(yù)防及識別、按時(shí)更換胃管的必要性等。告知患者及家屬社區(qū)護(hù)士的聯(lián)系電話以便隨時(shí)咨詢。

2.2.1 心理護(hù)理 入戶隨訪時(shí)，根據(jù)家居環(huán)境有針對性對患者及照顧者強(qiáng)化鼻飼的重要性和相關(guān)知識，照顧技巧，積極宣傳成功病例。讓照顧者從了解、熟悉到掌握對鼻飼患者的照顧技巧，解除患者及家屬的恐懼心理。居家照顧時(shí)鼓勵(lì)家屬經(jīng)常撫觸患者，并用親切的話語給患者以關(guān)心和愛護(hù)，保持親人之間的情感交流，增強(qiáng)患者信心。

2.2.2 鼻飼的護(hù)理 鼻飼管由社區(qū)護(hù)士插入后末端注明留置時(shí)間，每4周更換1次。指導(dǎo)照顧者鼻飼前用注射器回抽胃液，以確保胃管在胃內(nèi)。鼻飼時(shí)抬高床頭30°～60°，使患者處于半臥位。鼻飼液放在專用容器內(nèi)，溫度38～40℃。鼻飼液注入速度為20 mL／min，推注速度均勻緩慢。每3 h鼻飼1次，每次不超過200 mL，每日鼻飼總量約1 200 mL。鼻飼前后用溫開水沖凈管腔。兩次鼻飼之間補(bǔ)充果汁或水分。從鼻飼管注入藥品時(shí)，必須將藥片研碎、溶解后再灌入。鼻飼后l h內(nèi)不進(jìn)行吸痰、翻身扣背等操作［1］。

2.3 并發(fā)癥的預(yù)防與處理

2.3.1 便秘 本組患者發(fā)生便秘38例。鼻飼患者的胃腸功能低下，加之長期臥床，常腹瀉、便秘交替出現(xiàn)。指導(dǎo)家屬每日保證患者充足水分供給（1 500～2 000 mL／d），鼻飼液中加入含鉀豐富的水果、蔬菜汁，兩次鼻飼之間補(bǔ)充用菠菜、芹菜、菜心或梨、香蕉等做成的果漿，達(dá)到通便的目的。培養(yǎng)患者定時(shí)排便的習(xí)慣，幫助患者每日順結(jié)腸走向按摩腹部2～3次，每次5～10 min。同時(shí)協(xié)助患者左側(cè)臥位，用開塞露15 mL塞肛，保留15 min，促進(jìn)腸蠕動。12例患者使用開塞露后效果不明顯，指導(dǎo)家屬戴一次性手套以右手示指和中指伸入患者肛門內(nèi)，動作輕柔的將干結(jié)的糞塊掏出。2例患者以上方法效果均不明顯由社區(qū)護(hù)士給予灌腸。

2.3.2 腹瀉 腹瀉是較為常見并發(fā)癥，多由于營養(yǎng)液濃度過高、灌注器具被污染及消化不良引起。指導(dǎo)家屬鼻飼時(shí)應(yīng)注意：單次鼻飼量宜<200 mL，少量多次灌注，濃度應(yīng)較低，避免因高滲引起的腹瀉。鼻飼前灌注試驗(yàn)餐液20～30 mL，以便胃腸道更好的適應(yīng)灌注液。鼻飼器具需經(jīng)過嚴(yán)格的消毒處理，防止污染，每次鼻飼結(jié)束后空針和碗清潔后煮沸消毒備用。配制營養(yǎng)液過程中，防止污染，鼻飼液現(xiàn)用現(xiàn)配，溫度38～40℃。所配制的營養(yǎng)液盡量一次用完，剩余則放冰箱保存，時(shí)間<4 h。本組患者于不同階段出現(xiàn)腹瀉18例，及時(shí)查找原因并處理，指導(dǎo)家屬鼻飼思密達(dá)粉劑，每次1包，每日2次。除此之外，營養(yǎng)液中加入炒面粉，加適量糖、鹽，18例患者腹瀉均緩解。

2.3.3 誤吸 本組發(fā)生誤吸6例。誤吸發(fā)生后，為防止進(jìn)一步反流造成嚴(yán)重后果，立即停止?fàn)I養(yǎng)液灌注，取右側(cè)臥位，誘發(fā)患者咳嗽咳出氣管內(nèi)吸入物和胃內(nèi)容液。讓患者頭偏向一側(cè)，翻身叩背，使用家用吸痰器吸出誤吸液。同時(shí)遵醫(yī)囑給予治療，預(yù)防肺部感染發(fā)生。

2.3.4 堵管及脫管 本組發(fā)生堵管5例，由于鼻飼液黏度和家屬鼻飼操作方法不正確所致。指導(dǎo)家屬調(diào)整營養(yǎng)液的黏度，每次鼻飼前后用溫開水30～50 mL沖管。本組發(fā)生脫管1例，本例患者為腦卒中后遺癥神志不清患者，因固定鼻飼管的膠布被患者口鼻分泌物污染患者臉頰出汗、皮脂腺分泌而松脫，導(dǎo)致鼻飼管自行滑脫。指導(dǎo)家屬定期檢查并更換固定鼻飼管的鼻貼。每天早晚為患者清潔面部各一次。所有發(fā)生堵管或脫管的患者均及時(shí)通知社區(qū)護(hù)士重新置入新管。

2.4 營養(yǎng)不良 本組發(fā)生營養(yǎng)不良14例。其中輕度營養(yǎng)不良10例、中度營養(yǎng)不良3例、重度營養(yǎng)不良1例。根據(jù)患者的具體情況社區(qū)護(hù)士與營養(yǎng)師聯(lián)系制訂性能、價(jià)格可行的營養(yǎng)方案，同時(shí)根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)情況，制定家庭式鼻飼膳食。每餐蛋白質(zhì)占15%～20%，以牛奶、雞蛋、雞肉為主；脂肪占20%～25%；碳水化合物占55%～60%。糖尿病患者減少碳水化合物的供給。鼻飼液制作時(shí)可用市場上出售的米糊機(jī)或豆?jié){機(jī)，加入浸泡后的花生、綠豆、玉米、小米、大米、蕎麥等多種糧食，加工15 min，制作成黏稠度適合的營養(yǎng)糊。米糊中可加入胡蘿卜、鮮玉米、西紅柿、黃瓜、白菜等蔬菜，也可適當(dāng)加入水果汁、魚湯、豆汁、雞湯、植物油等，使?fàn)I養(yǎng)豐富全面，既補(bǔ)充了維生素、纖維素，容易消化，又使?fàn)I養(yǎng)達(dá)到了均衡。通過以上方法患者的營養(yǎng)不良情況均得到了改善，輕度營養(yǎng)不良減少了8例、中度營養(yǎng)不良減少2例、重度營養(yǎng)不良1例也得到了改善。

家庭護(hù)理指導(dǎo)降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了照顧者的管理能力。建議在以后的社區(qū)護(hù)理工作中護(hù)理人員應(yīng)對老年鼻飼患者積極進(jìn)行相關(guān)的護(hù)理干預(yù)，提高老年鼻飼患者的生存質(zhì)量，減少家庭和社會的壓力與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

〔1〕王水琴.急性重型顱腦損傷鼻飼誤吸相關(guān)因素分析及預(yù)防護(hù)理[J].中國中醫(yī)藥咨訊，2009，5（1）：186.