王雪梅
(天津市第二醫(yī)院,天津 300141)
阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)是指上氣道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和低通氣不足,伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂,頻發(fā)血氧飽和度下降、白天嗜睡等病癥[1]?;颊唛L期處于慢性缺氧狀態(tài),并導(dǎo)致睡眠結(jié)構(gòu)紊亂,睡眠質(zhì)量下降,長期反復(fù)發(fā)作可引起體內(nèi)低氧血癥和高碳酸血癥,嚴(yán)重者可繼發(fā)心腦血管疾病,甚至引起呼吸衰竭或猝死?,F(xiàn)就阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的治療與護(hù)理綜述如下。
1.1 計(jì)算機(jī)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(PSG)是一種監(jiān)測睡眠和覺醒時(shí)機(jī)體多種生理活動(dòng)的技術(shù),特別是應(yīng)用于診斷OSAHS的患者[2]。通過經(jīng)整夜多導(dǎo)睡眠監(jiān)測確診為輕度OSAHS的患者,可采用經(jīng)鼻持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣 (CPAP)和雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)治療[3]。 剛開始正壓通氣時(shí),應(yīng)先從小壓力開始,使患者適應(yīng)了這種正壓感覺,觀察患者無明顯不適,可以每5 min將壓力按呼氣壓力0.20 kPa、吸氣壓力0.20 kPa漸次上調(diào),如果患者在睡眠中仍出現(xiàn)呼吸暫停,SPO2未能升至80%以上,說明通氣壓力過小,此時(shí)應(yīng)該逐漸調(diào)大壓力,直至呼吸暫停消失SPO2升高為止,此壓力即為患者所需的治療壓力。對(duì)于肥胖性O(shè)SAHS的患者,手術(shù)方式和治療方法的選擇很重要,要根據(jù)全身狀況和阻塞部位選擇不同的治療,以提高療效,降低復(fù)發(fā)率[4]。
1.2 口腔矯治器適用于單純鼾癥及輕度OSAHS的患者,對(duì)于不能耐受機(jī)械通氣、不能手術(shù)及手術(shù)效果不佳的患者適用。由于此種治療受到一定的局限,矯正性能以及不同患者耐受情況不同等原因,不能很好的大范圍的應(yīng)用于臨床中。
1.3 控制體重、指導(dǎo)減肥可以減輕呼吸暫停的嚴(yán)重后果,甚至治愈部分OSAHS患者。減肥可以明顯改善患有OSAHS的肥胖者的體重、血氧,最終與減掉的體重公斤數(shù)呈正比[5]。減肥可有效減少呼吸暫停次數(shù)和減輕低氧血癥,使咽部的橫截面積增加。有氧運(yùn)動(dòng)可以改善肥胖者的睡眠呼吸紊亂癥狀,尤其是睡眠打鼾者制定有效長期的有氧運(yùn)動(dòng)[1],囑其家屬監(jiān)督肥胖者堅(jiān)持加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)并且嚴(yán)格控制飲食,應(yīng)遵循早餐吃好、午餐吃飽、晚餐吃少的飲食原則,有效地控制好體重是治療OSAHS患者的重要手段。酒精能使肌肉松弛和張力降低,增加呼吸紊亂頻率和缺氧的程度,吸煙可刺激咽部加重局部水腫和分泌物增多,加重上呼吸道狹窄[6]。因此戒煙戒酒改變不良的生活習(xí)慣也是治療OSAHS患者的重要措施。
對(duì)于OSAHS輕度患者使用等離子射頻消融術(shù)是一種微創(chuàng)縮積技術(shù),其手術(shù)過程在50%~70%低溫下完成,易于患者接受,可重復(fù)治療[7]。對(duì)于中、重度OSAHS患者可在全麻下行懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP)、氣管切開術(shù)等。手術(shù)均取得一定的效果,可以明顯提高患者的生活質(zhì)量及手術(shù)療效。
2.1.1 心理護(hù)理 OSAHS患者夜間缺氧比較嚴(yán)重,睡眠結(jié)構(gòu)改變明顯,嚴(yán)重者并發(fā)高血壓、糖尿病等疾病。因此這樣的患者會(huì)出現(xiàn)緊張、恐懼、焦慮、煩躁不安等不良的心理狀態(tài)。熱情與微笑可以緩解醫(yī)護(hù)患關(guān)系的緊張,減輕患者與家屬的恐懼和焦慮,讓患者產(chǎn)生信任感,拉近醫(yī)護(hù)與患者之間的關(guān)系。護(hù)理人員應(yīng)有針對(duì)性的進(jìn)行心理疏導(dǎo)使患者積極配合治療,多提供讓患者之間相互交流信息的機(jī)會(huì),使患者看到自己今后生活質(zhì)量提高的希望,增加其治療和配合的主動(dòng)性、積極性,增加患者的信心和勇氣。在尊重患者的情況下良好的溝通可以幫助護(hù)患建立互相信任、開放的關(guān)系,在交談中掌握好語言與非語言溝通技巧、態(tài)度要認(rèn)真、耐心傾聽,而不是敷衍他們當(dāng)患者與家屬提出各種問題時(shí),要及時(shí)、耐心、細(xì)致地予以解釋[8]。OSAHS患者及家屬同樣承受極大的心理壓力、經(jīng)濟(jì)壓力和精神壓力,對(duì)于他們的心情我們要多理解和支持,這樣才可以全面了解患者情況,收集有關(guān)信息為護(hù)理患者提供充分的依據(jù)。
2.1.2 環(huán)境護(hù)理 OSAHS患者盡量安排住單間,患者鼾聲響亮且不規(guī)律,影響他人休息,使其產(chǎn)生愧疚心理。為患者提供安靜舒適通風(fēng)的環(huán)境以利于其睡眠并囑患者最好取側(cè)臥位或半臥位。當(dāng)仰臥位時(shí)肌肉、韌帶及游離的舌骨組織處于松弛狀態(tài),由于重力作用使這些組織下垂,從而縮小了下咽腔氣道的前后徑。采用側(cè)臥位時(shí),上述因素消失或減輕使下咽腔相對(duì)擴(kuò)大,減輕了上氣道阻塞的程度,改善了通氣[6]。對(duì)于OSAHS患者應(yīng)積極采用側(cè)臥位睡眠,但左側(cè)臥位睡眠時(shí)會(huì)壓迫心臟,不利于心臟的血液循環(huán),側(cè)臥位睡眠時(shí)應(yīng)盡量采用右側(cè)臥位[9],以減輕上呼吸道阻塞癥狀保持良好的睡眠狀態(tài)。
2.2.1 病情的觀察 密切觀察生命體征的變化,尤其呼吸的變化。注意呼吸的頻率和深淺度、面色和精神狀態(tài)。持續(xù)給氧2~3 L/min,使用多功能心電監(jiān)護(hù)儀,監(jiān)測血壓的變化以及監(jiān)測血氧飽和度保持在90%以上。還應(yīng)密切觀察患者口腔分泌物的顏色、性狀及其量、有無新鮮出血??谇粌?nèi)有少量血性分泌物應(yīng)告知患者及其家屬是正常的,讓其輕咳吐出不能咽下,以免引起胃部不適惡心嘔吐,如有鮮紅色大口吐血屬異?,F(xiàn)象,及時(shí)通知醫(yī)生給予處理按醫(yī)囑使用止血藥,必要時(shí)重新回手術(shù)室止血治療。術(shù)后囑患者如有咳嗽、打噴嚏時(shí)避免用力,告訴患者用舌尖頂住硬腭,以抑制咳嗽和打噴嚏,不能抑制時(shí)應(yīng)輕輕地以免傷口震裂出血。當(dāng)患者麻醉未完全清醒的狀態(tài)下,不注射可能會(huì)引起過敏反應(yīng)的藥物,因患者發(fā)生過敏反應(yīng)難以及時(shí)診斷,可能會(huì)導(dǎo)致?lián)尵炔患皶r(shí)而產(chǎn)生嚴(yán)重的后果[10]。術(shù)后頸部置冰袋冷敷,冷敷30 min,間斷30 min,反復(fù)進(jìn)行以降低神經(jīng)末梢敏感性及減輕傷口滲血和疼痛,冰袋勿重,防止因壓迫致呼吸困難[11]。用冰袋冷敷額部、頜下、頸部緩解疼痛或口含冰塊等方法。對(duì)手術(shù)后切口疼痛較重者可用1%地卡因咽腔噴霧或聯(lián)系麻醉師給予鎮(zhèn)痛泵止痛,但禁用水楊酸類鎮(zhèn)痛劑,以免造成切口出血[12]。
2.2.2 經(jīng)鼻氣管插管的護(hù)理 采用粘性、韌性良好的膠布交叉固定,隨時(shí)檢查膠布是否潮濕或松動(dòng)。測量鼻外氣管導(dǎo)管長度,以便觀察有無移位、脫出,煩躁不合作者適當(dāng)約束,阻止其拔管等意外,給予解釋安慰,告知其保持導(dǎo)管通暢的目的,避免其煩躁、焦慮。及時(shí)清除鼻氣管插管內(nèi)痰液及其分泌物,掌握其吸痰指佂,選擇粗細(xì)適宜的吸痰管,吸痰每次不超過15 s。觀察吸出物的顏色、量、性狀,分泌物帶少量血絲或暗紅色血塊均屬正常。如有大量鮮紅色分泌物提示有出血可能。OSAHS患者特別是重癥患者長期處于慢性缺氧和睡眠不足狀態(tài),對(duì)手術(shù)的耐受性下降,術(shù)后易產(chǎn)生出血、窒息等重大風(fēng)險(xiǎn)。全麻術(shù)后拔除氣管插管不可過早,體內(nèi)肌松劑、鎮(zhèn)靜藥物尚未完全代謝,患者在短暫的拔管刺激時(shí)清醒后,又進(jìn)入昏睡狀態(tài),舌根后墜、咽部黏膜水腫極易導(dǎo)致窒息,甚至死亡[12]。
2.2.3 保持呼吸道通暢 保持呼吸道通暢極為重要,麻醉藥后遺效應(yīng)的影響患者常處于嗜睡、躁動(dòng)狀態(tài),術(shù)后6 h內(nèi)應(yīng)有專人守護(hù),給予去枕平臥位、頭偏向一側(cè),吸凈口腔內(nèi)分泌物,有舌后墜者可放置口咽通氣管或用舌鉗向外牽拉[13]。必要時(shí)給予糖皮質(zhì)激素類藥物霧化吸入、止血抗炎,消除局部水腫等處理。如有呼吸急促痰鳴音時(shí),立即檢查口鼻腔內(nèi)有無分泌物潴留,一旦發(fā)現(xiàn)有嘔吐物或分泌物潴留應(yīng)及時(shí)給予清除,以保持呼吸道通暢防止窒息。每日2次氧氣霧化吸入布地奈德2 mg,利用氧氣氣流作用將藥液形成微小顆粒,隨著氧氣霧化吸入均勻分布到氣道表面,從而達(dá)到濕化氣道稀釋粘液作用,利于呼吸道排除分泌物及刺激呼吸道的自潔機(jī)制和改善通氣功能[14]。術(shù)后1周內(nèi)夜間睡眠時(shí)應(yīng)取側(cè)臥位,防止發(fā)生舌后墜,保持呼吸道通暢[15]。
2.2.4 口腔護(hù)理 術(shù)后次日晨給予患者含甲硝唑漱口水、生理鹽水或0.5%~1%過氧化氫液漱口,口腔護(hù)理每日2次,以保持口腔衛(wèi)生和創(chuàng)面的清潔,口腔內(nèi)分泌物、壞死上皮脫落、食物殘?jiān)鼫粼诳谇粌?nèi)易引起傷口感染,加強(qiáng)口腔護(hù)理有效降低口咽部細(xì)菌定植數(shù)量[16],做好口腔護(hù)理還可增進(jìn)食欲。鼓勵(lì)患者正常用聲說話、伸舌,以防止局部粘連,也促進(jìn)局部血液循環(huán)和唾液的分泌,防止傷口感染的發(fā)生。術(shù)后2天開始進(jìn)食流質(zhì)飲食以溫涼為宜,用餐后及時(shí)用漱口水清理口腔內(nèi)食物殘?jiān)咳?~5次,每次漱口水在口腔內(nèi)含漱3 min,保持口腔清潔有利于傷口的恢復(fù)。
2.2.5 飲食護(hù)理 對(duì)于懼怕疼痛不敢進(jìn)食的患者,應(yīng)鼓勵(lì)其進(jìn)食。首先消除患者進(jìn)食時(shí)緊張情緒,告知患者食物返嗆是暫時(shí)的,待軟腭功能恢復(fù)后癥狀即可消失,進(jìn)食時(shí)取坐位或半坐位,少量多餐,餐后立即用漱口水漱口。術(shù)后2天創(chuàng)面白膜偽膜生長良好者可進(jìn)食冷流質(zhì)。根據(jù)病情1周后逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食等。禁忌食用酸牛奶、果汁,防止腐蝕傷口引起出血。術(shù)后1月內(nèi)避免辛辣、粗糙、煎炸的食品[17]。同時(shí)也要?jiǎng)窀婊颊吒淖儾涣嫉娘嬍沉?xí)慣,避免進(jìn)食一些增加體重的食物如巧克力及其他零食等。
2.2.6 康復(fù)訓(xùn)練及心理護(hù)理 術(shù)后24 h督促患者說話進(jìn)行張口、伸舌的鍛煉。促進(jìn)口咽肌群功能盡快恢復(fù),防止切口粘連。適當(dāng)下床活動(dòng)并且告知患者回家后選擇適合自己的有氧運(yùn)動(dòng)如快步走、慢跑、騎自行車等[18]。向患者講解規(guī)律睡眠的重要意義,使其養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣,消除反復(fù)覺醒引起的抑郁和焦慮[19]。護(hù)士要尊重和理解患者并設(shè)身處地為患者的疾苦和心理負(fù)擔(dān)著想,學(xué)會(huì)傾聽時(shí)耐心、細(xì)心、有同情心和理解力,引導(dǎo)患者自我調(diào)節(jié)、自我放松。注意與其溝通時(shí)的技巧,以增強(qiáng)患者的信任感和安全感,以最佳的心理狀態(tài)來配合、接受治療和護(hù)理。
OSAHS是一個(gè)潛在威脅生命的疾病,隨著生活不規(guī)律和工作壓力的增加發(fā)病率在逐年上升。只有通過有效普及OSAHS相關(guān)疾病的知識(shí),提高對(duì)OSAHS的認(rèn)知程度,及早預(yù)防和正確的診治、改變現(xiàn)有的不良生活習(xí)慣、控制體重是減少OSAHS疾病發(fā)生的有效手段,才能更好地提升人們的生活質(zhì)量。
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