武悅鏡

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

腎移植是挽救腎功能衰竭患者生命的最有效手段，隨著器官移植技術(shù)水平的日臻成熟，腎移植術(shù)后患者生存率有了明顯提高。冠心病是腎移植術(shù)后的一個(gè)常見并發(fā)癥，發(fā)病率較常人為高，占腎移植病死率的2%～14%［1］。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）因創(chuàng)傷小，恢復(fù)快,療效好而易于被患者接受。我科于2011年11月收治了1例腎移植術(shù)后12年并發(fā)冠心病行PCI術(shù)的患者，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者，男，55歲，主因間斷胸痛2個(gè)月，加重半天入院。既往高血壓20年，腎移植術(shù)后12年。入院時(shí)血壓127/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心電圖示竇性心動過緩，心率51次／分，I、AVL導(dǎo)聯(lián) ST段壓低約 0.15 mv，T波倒置，V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低約0.20 mv，V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置。血化驗(yàn)回報(bào)TNI 0.02 ng/mL，CK-MB1.1 ng/mL，BUN8.17 mmol/L，Cr83.1 umol/L。血尿酸448.6 umol/L。診斷為冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛。用非離子型的造影劑行冠脈造影，術(shù)中顯示右冠近中段狹窄80%，于右冠中段放入支架1枚。術(shù)后患者右橈動脈穿刺處及右上肢出現(xiàn)皮下淤血，采用冰袋冷敷及硫酸鎂濕敷患處，右上肢皮下淤血逐漸吸收。術(shù)后第2天患者主訴右足趾腫脹疼痛，出現(xiàn)痛風(fēng)癥狀，予抗痛風(fēng)藥對癥治療，術(shù)后第8天復(fù)查血尿酸380.6 umol/L，右足趾腫脹疼痛較前緩解；術(shù)后給予擴(kuò)冠、抗血小板等藥物治療，患者未訴胸痛等不適，好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者常年服用的抗排異藥具有一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，當(dāng)?shù)弥脊谛牟⌒栊薪槿胧中g(shù)，因擔(dān)心支架費(fèi)用昂貴增加了患者焦慮；同時(shí)患者擔(dān)心造影劑會加重腎毒性，損害腎功能。此時(shí)醫(yī)護(hù)共同做好患者及家屬的溝通工作，了解患者的顧慮，告訴患者術(shù)中所用造影劑是非離子型的造影劑，對腎功能影響小，盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，使患者以良好的心理狀態(tài)迎接手術(shù)。

2.1.2 病室環(huán)境管理 患者長期使用免疫抑制藥，身體抵抗力弱。保持病房的清潔整齊，病室早晚按時(shí)通風(fēng)，每次30 min，紫外線空氣消毒每日1次，預(yù)防感染。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 常規(guī)護(hù)理 患者返回病房后，給予心電監(jiān)護(hù)24 h，因患者左上肢有動靜脈瘺，右上肢經(jīng)橈動脈行冠脈介入手術(shù)，左下肢又存有靜脈通路，故選擇右下肢測量血壓。返回病房后第1個(gè)小時(shí)每30 min測量血壓1次，第2～4個(gè)小時(shí)每小時(shí)測量血壓1次，血壓穩(wěn)定維持在130/80 mmHg左右后，每3～4 h測量血壓1次。每次血壓監(jiān)測完畢取下血壓監(jiān)護(hù)袖帶，以免袖帶的束縛造成患者的疲憊和煩躁，保證患者的休息。另外囑患者多飲水，術(shù)后4～6 h尿量達(dá)1 000～2 000 mL，以利于造影劑的排泄［2］。詳細(xì)記錄24 h尿量，嚴(yán)密監(jiān)測腎功能。

2.2.2 穿刺部位的護(hù)理 橈動脈穿刺處加壓6 h，密切觀察患者皮膚的顏色及溫度的變化，并檢查拇指動脈搏動情況。術(shù)后患者右橈動脈穿刺處出現(xiàn)皮下淤血，波及前臂及上臂下段出現(xiàn)腫脹疼痛，采用右上肢彈力繃帶加壓包扎，24 h內(nèi)局部冷敷。并使用50%硫酸鎂局部濕敷。囑患者右上肢勿受壓，勿用力。48 h后給予熱敷，以促進(jìn)淤血的吸收。

2.2.3 痛風(fēng)的護(hù)理 患者由于長期服用抗移植排斥藥環(huán)孢素A，有很強(qiáng)的抑制尿酸排泄作用，甚至引起痛風(fēng)，發(fā)生率為7%～25%［3］。本例患者入院時(shí)尿酸高于正常，現(xiàn)又出現(xiàn)右足趾的紅腫疼痛，考慮為痛風(fēng)癥狀。給予抬高患肢，局部保暖，口服立加立仙治療。囑患者避免食用動物內(nèi)臟、海鮮等高嘌呤類食品，堅(jiān)持“四低一高”膳食原則，即低嘌呤、低蛋白、低熱量、低脂肪和多飲水，以減少尿酸的合成，促進(jìn)尿酸的排泄［4］。

2.2.4 出院指導(dǎo) 患者術(shù)后需要長期服用血小板抑制劑波利維，阿司匹林，注意觀察有無皮膚黏膜的出血傾向及注意觀察大便的顏色，警惕消化道出血傾向的發(fā)生。定期復(fù)查肝腎功能，飲食應(yīng)清淡且富有營養(yǎng)，限制高嘌呤的飲食，勞逸結(jié)合，避免過重體力活動。

〔1〕 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：2249.

〔2〕 姜海燕.腎移植后發(fā)生冠心病的患者行PCI的術(shù)后護(hù)理體會[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2009，26（3）：372.

〔3〕 王海燕.腎臟病學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1441.

〔4〕 王波.痛風(fēng)急性發(fā)作65例飲食護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2008，14（5）：59-60.