陳欣，李欣，趙濱

腸旋轉不良伴中腸扭轉是兒童尤其是新生兒急性腸梗阻的重要原因之一，因其起病急、變化快、臨床表現(xiàn)不典型，常易誤診。影像學檢查可為診斷提供重要依據(jù)，既往主要依靠傳統(tǒng)X 線檢查，近年來，隨著多層螺旋CT血管成像（multi-slice spiral CTangiography，MSCTA）的應用，為本病準確及時的診斷及手術方案的選擇提供了重要信息。本文回顧性分析經(jīng)手術證實的11例腸旋轉不良伴中腸扭轉患兒的臨床資料和CT表現(xiàn)，旨在探討MSCTA 對本病的診斷價值。

材料與方法

搜集我院2006年4月-2012年12月間經(jīng)手術證實的腸旋轉不良伴中腸扭轉患兒11 例，其中男8例，女3例，年齡13天～8歲，中位年齡2.3歲。5例患兒有不同程度嘔吐，嘔吐物為胃內容物及膽汁樣物質，5例伴有腹痛，4例伴有便血，1例伴有腹瀉。病程1天～1周。

11例患兒均行全腹部CT平掃及增強檢查，掃描前對不能配合檢查的患兒給予6.5% 水合氯醛（0.8ml／kg）口服或灌腸，對比劑采用碘帕醇注射液（370mg I／ml，1.5ml／kg）。CT掃描采用西門子Somatom Sensation 16排螺旋CT機，掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流100mAs，螺距1.0，腹部常規(guī)掃描層厚8mm，間隔8mm，重建層厚2mm，重建間隔1mm。采用單筒高壓注射器注射對比劑，注射流率1.0～2.0ml／s，劑量1.5ml／kg，并在西門子Leonardo工作站采用多平面重組（multi-planar reformation，MPR）、最大密度投影（maximum intensity projetion，MIP）、容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）等技術進行圖像后處理。

結 果

1.CT表現(xiàn)

CT平掃10例患兒表現(xiàn)為中腹部腸系膜根部漩渦狀包塊（圖1a）；1例表現(xiàn)為右中上腹部軟組織密度包塊，相鄰腸管走行紊亂。CT增強掃描6 例患兒表現(xiàn)為腸管、腸系膜及其系膜血管圍繞腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）根部，呈典型“漩渦征”（圖1b、1c、2a～c）；4例患兒表現(xiàn)為腸管及其系膜血管圍繞腸系膜上動脈根部排列，形成“漩渦征”（圖3a），其中1例同時伴有腸壁積氣（圖3b），1例表現(xiàn)為右中上腹部軟組織密度包塊輕度強化，腸系膜上動脈與腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）位置互換，呈“換位征”（圖4），6例表現(xiàn)為緊鄰漩渦處腸管呈鳥嘴樣改變，呈“鳥喙征”（圖3a），5例腹部腸管擴張、積液（圖4），4例腸壁及腸系膜腫脹，4例腹盆腔積液（圖2a）。

2.手術結果

5例為小腸順時針扭轉360°，術中可見腸系膜未附著或附著不良及壓迫腸管的系帶，腸管呈暗紅色，血運可，其中2例腹腔內可見少量淡黃色滲出。3例為小腸逆時針扭轉360°，其中1例腹腔內可見少量血性滲出，腸管呈紫色，部分血運差，腸壁可見點狀出血。1例為小腸順時針扭轉270°，術中可見回盲部位于左上腹，結腸起始部系帶壓迫十二指腸，腸管呈暗紅色。1例為小腸及升結腸順時針扭轉360°，術中見腹腔內黏稠膿性滲出，扭轉腸管于腸系膜根部發(fā)生粘連，腸管呈暗紫色。1例為小腸及升結腸順時針扭轉720°，術中見腹腔內有大量淡黃色液體，腸管呈灰黑色，腸壁及腸系膜明顯腫脹。

討 論

1.發(fā)病機制

腸旋轉不良是由于胚胎發(fā)育早期受到各種致畸因素的影響，腸管以腸系膜上動脈為軸心的逆時針旋轉不全或異常而引起的腸系膜附著不全和腸管位置異常，常伴有自盲腸至右側腹壁的異常纖維性腹膜韌帶，即Ladd 系帶［1-2］，可壓迫十二指腸，造成梗阻癥狀。發(fā)生腸旋轉不良時，由于十二指腸空腸曲及回盲部位置異常，腸系膜僅在腸系膜上動脈根部有狹窄的附著，由于整個中腸均附著在這個窄帶上，因此易圍繞腸系膜上動脈根部發(fā)生扭轉，并發(fā)中腸扭轉時，由于腸袢圍繞腸系膜上動脈走行，可影響血供，嚴重時甚至造成腸壞死，因此需及時行手術治療，術前明確診斷至關重要。

2.臨床表現(xiàn)

腸旋轉不良伴中腸扭轉可發(fā)生于任何年齡患者，常見于新生兒期［3］，約占80%，臨床表現(xiàn)為出生后不久即出現(xiàn)膽汁性嘔吐，但患兒癥狀通常不典型，也可出現(xiàn)非膽汁性嘔吐、便血、腹瀉、便秘等［4］。發(fā)生于新生兒期外兒童時，可僅表現(xiàn)為腹痛、營養(yǎng)不良、腸源性休克等［5］。本組11例患兒中4例為新生兒，3例表現(xiàn)為嘔吐，其中2例為膽汁性嘔吐，3例表現(xiàn)為便血，1例伴有腹瀉。7例新生兒期外患兒5例表現(xiàn)為嘔吐，均為非膽汁性嘔吐，5例表現(xiàn)為腹痛，1例伴有便血。

3.CT表現(xiàn)

腸旋轉不良伴中腸扭轉的影像學檢查及診斷以往常選用傳統(tǒng)X 線檢查，X 線可很好地顯示十二指腸空腸曲、回盲部位置異常及十二指腸梗阻，但在系膜血管位置以及腸管血供情況的顯示上存在一定缺陷。也有超聲檢查診斷該病的報道［6］，但由于受檢查者手法及經(jīng)驗的影響，也存在一定的局限性。

CT診斷腸旋轉不良伴中腸扭轉主要通過顯示腸管、腸系膜、腸系膜血管走行及腸管受累情況而明確診斷。以腸系膜上動脈為軸心，腸腔螺旋樣扭轉及含有脂肪的腸系膜與系膜血管相伴隨而形成漩渦狀團塊，是構成腸旋轉不良伴中腸扭轉CT表現(xiàn)的病理學基礎。因此，腸管、腸系膜及系膜血管圍繞腸系膜上動脈根部走行，形成典型的“漩渦征”，應該是CT診斷該病的主要征象，但兒童特別是低齡兒童，由于腸系膜脂肪含量較少，因此常難以清楚顯示腸系膜走行，CT僅表現(xiàn)為腸管及系膜血管圍繞腸系膜上動脈走行，形成“漩渦征”。本組11例患兒中10例有“漩渦征”表現(xiàn)，其中4例可清楚顯示腸系膜走行，形成典型“漩渦征”，另外6例患兒中4例為新生兒，僅表現(xiàn)為腸管及系膜血管圍繞腸系膜上動脈走行而形成的“漩渦征”。由于腸管受累而引起的伴發(fā)征象也為本病的診斷提供了重要依據(jù)，如漩渦傳入處腸管和傳出處腸管由于充滿內容物而擴張，其緊鄰漩渦處腸管呈鳥嘴樣改變，即“鳥喙征”［7］，本組6例患兒出現(xiàn)此征象，其中1例患兒同時伴有腸壁積氣。此外，還可出現(xiàn)腸壁重度水腫、腸系膜水腫、腸系膜靜脈重度淤血以及腹盆腔積液等征象，本組4例患兒伴有腸壁及腸系膜水腫，4例伴有腹盆腔積液。

圖1 男，9歲，因腹痛伴嘔吐3天入院。a）腹部CT平掃示中腹部腸系膜根部包塊呈漩渦狀（箭）；b）CT增強掃描示中腹部腸管、腸系膜及系膜血管圍繞腸系膜上動脈走行，呈典型“漩渦征”（箭）；c）增強掃描薄層MIP圖示中腹部腸系膜血管圍繞腸系膜上動脈走行（箭）。 圖2 男，1歲3個月，因腹痛伴嘔吐1周入院。a）腹部CT增強掃描示中腹部腸管、腸系膜及系膜血管圍繞腸系膜上動脈走行，呈典型“漩渦征”（箭），可見腹腔積液；b）增強掃描薄層MIP重組圖示中腹部腸系膜血管圍繞腸系膜上動脈走行（箭）；c）增強掃描冠狀面VR 圖示中腹部腸系膜血管圍繞腸系膜上動脈走行（箭）。

圖3 男，13天，因便血1天入院。a）腹部CT增強掃描示中腹部腸管及系膜血管圍繞腸系膜上動脈走行，呈“漩渦征”，緊鄰漩渦處腸管明顯擴張呈鳥嘴樣改變；b）腹部CT增強掃描示腸管擴張、積液并伴有腸壁積氣（箭）。 圖4 男，3歲，因腹痛、嘔吐伴便血1天入院，腹部CT增強掃描示腸系膜上動脈與腸系膜上靜脈血管位置互換（箭），腸系膜上動脈位于右側，而腸系膜上靜脈位于左側，并伴有腹部腸管擴張、積液及腹腔積液。

文獻認為CT顯示有腸管圍繞腸系膜根部出現(xiàn)“漩渦征”伴腸系膜上動脈和腸系膜上靜脈排列迷失，即可診斷為腸旋轉不良伴中腸扭轉［8］。本組11例患兒中10例具有“漩渦征”表現(xiàn)。腸系膜上動脈及腸系膜上靜脈位置互換，即“換位征”，常被認為是CT診斷腸旋轉不良的依據(jù)［9］，但本組僅1例患兒表現(xiàn)為腸系膜上動脈和腸系膜上靜脈位置互換及腸管受累征象，而未出現(xiàn)“漩渦征”，經(jīng)手術證實為小腸及升結腸順時針扭轉360°，術中同時發(fā)現(xiàn)患兒有粘連性腸梗阻，此例患兒表現(xiàn)不典型，考慮可能與扭轉腸管發(fā)生粘連有關。也有文獻報道，由于部分患者腸系膜和腸系膜血管走行復雜，多不在同一平面上，因此顯示血管走行較為困難［10］，通過本組病例的觀察，筆者認為軸面薄層MIP重建結合冠狀面VR 重建圖像可以很好地顯示腸系膜血管的走行情況，為診斷提供更加直觀的信息。

總之，MSCTA 對于腸旋轉不良伴中腸扭轉的定位、定性診斷具有重要價值，MPR、MIP、VR 重建可以很好地顯示腸管及腸系膜血管走行情況，為診斷提供重要信息。腸管、腸系膜及其系膜血管圍繞腸系膜上動脈旋轉而形成的“漩渦征”是診斷該病的重要征象。如果未出現(xiàn)“漩渦征”，僅有腸系膜上動脈及腸系膜上靜脈位置互換及腸管受累征象，也不能完全排除本病，需加以警惕。

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