王亞平，司馬欣元，田 靜，晁 杰

(北京軍區(qū)總醫(yī)院第一門診部，北京 100700)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)經(jīng)過長期的發(fā)展，從低水平全科開始，到一級分科、二級分科直至三級分科，學(xué)科越分越細(xì)，治病越來越專。20世紀(jì)80年代醫(yī)學(xué)模式發(fā)生了巨變，從單純的生物醫(yī)學(xué)模式，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)樯铩睦怼鐣t(yī)學(xué)模式;民眾需要更精、更細(xì)?？圃\療的同時，也更需要綜合性、全方位的醫(yī)療服務(wù)。即:從預(yù)防到保健，從治療到康復(fù)，從生理到心理，從個體到社會和生存環(huán)境［1］?；颊咝枨笈c醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的特點，尤其突出地反應(yīng)在門診醫(yī)療服務(wù)中。因此，需要醫(yī)院深入思考，轉(zhuǎn)變門診建設(shè)方向和發(fā)展方式［2］?，F(xiàn)階段，三級醫(yī)院門診醫(yī)療服務(wù)由于綜合性差、?？菩詮?，已無法適應(yīng)和滿足民眾的就診需求。

1 現(xiàn)階段門診醫(yī)療服務(wù)存在的局限與弊端

1.1 門診患者流量大 一過性強 國內(nèi)三甲醫(yī)院人滿為患［3］。一位內(nèi)科門診醫(yī)師，每日需接診患者60～100人次，按每日正常工作8小時計算，平均每名患者的接診時間為4.8～8分鐘。若除去醫(yī)師去衛(wèi)生間，患者就診銜接時間等，每名患者的就診時間約為3～6分鐘，甚至更短。以這樣的門診患者流量，醫(yī)師只能針對?？茊栴}進(jìn)行處置，而無暇顧及患者預(yù)防、保健、康復(fù)、心理等方面的問題。因此，整體性醫(yī)療在三甲醫(yī)院門診較難實現(xiàn)，改變現(xiàn)有門診醫(yī)療模式勢在必行［4］。

1.2 門診設(shè)置以?？茷橹?綜合性差 國內(nèi)三甲醫(yī)院的門診設(shè)置，主要類別為:專家門診(?？崎T診的高級形式)、專病門診(?？崎T診的補充形式)和普通門診(專科門診的常規(guī)形式)。無論是專科門診、專病門診、還是普通門診，全部為?？崎T診不同類別的表現(xiàn)形式，缺乏綜合性和全面性。如:糖尿病患者，若發(fā)展到腎功能不全時，要到腎科門診就診;若發(fā)展到冠心病時，就要到心臟?？凭驮\;若發(fā)展到神經(jīng)系統(tǒng)病變時，又要到神經(jīng)內(nèi)科門診就診。在門診，一個糖尿病患者到中、晚期時，可能需要到三個以上的?？凭驮\，并且需要排三次隊。這對于一個病情較重、年齡偏大或是體質(zhì)較差的患者，到大醫(yī)院就診是一件累事。

1.3 疑難病初診患者 在多家醫(yī)院各專科門診間輾轉(zhuǎn) 大型綜合性醫(yī)院門診量大、?？菩詮?，患者往往由于病情復(fù)雜涉及多個專科需要在各個?？品磸?fù)排隊候診，導(dǎo)致患者就診時間長、花費大，甚至延誤就診時間，錯過最佳治療時機。這樣的門診現(xiàn)狀，令患者苦不堪言。因此，需要在門診設(shè)立多學(xué)科會診中心。

2 綜合性門診醫(yī)療的客觀性及可行性

2.1 患者需求是依據(jù) 患者有強烈的“一站式”“一攬子”“聯(lián)合式”就醫(yī)的需求 中國已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會，在本院內(nèi)科就診人群中，60歲以上的老年人占52.3%以上。?？崎T診只解決很窄的問題，要診療所有的病，需要跑很多路。這樣的門診現(xiàn)狀，不適合老齡社會醫(yī)療需求，應(yīng)該在門診設(shè)立多學(xué)科聯(lián)合會診中心［5］。

2.2 學(xué)科間聯(lián)合門診有需求 醫(yī)師歡迎這樣的聯(lián)合診療模式 在一些醫(yī)院聯(lián)合門診醫(yī)療的實踐中，醫(yī)務(wù)人員參加會診的積極性很高。

2.3 國家政策是導(dǎo)向 政府有搭建聯(lián)合門診平臺的要求 醫(yī)保政策對慢性病用藥規(guī)定:慢性病3個月要到專科復(fù)診，其他時間可以到醫(yī)院的通科門診、簡易門診、方便門診，一次性取齊各專科慢性病用藥。

3 建立多層面多方位多功能的綜合性門診醫(yī)療服務(wù)平臺 推進(jìn)我國三級醫(yī)院門診服務(wù)向人性化科學(xué)化發(fā)展

3.1 建設(shè)多學(xué)科門診聯(lián)合會診平臺 門診多學(xué)科聯(lián)合會診中心出現(xiàn)，主要存在于極少數(shù)三級甲等醫(yī)院，目的是解決門診疑難病。對于腫瘤患者，則是為了解決一體化治療方案及首先收住科室問題。本院自2010年正式建立門診聯(lián)合會診中心，隸屬門診部管理，至2012年9月底，已完成206例聯(lián)合會診。申請科室主要有神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤科、耳鼻咽喉、頭頸外科等。參加會診涉及16個專業(yè)。門診聯(lián)合會診流程:門診醫(yī)師提交申請——門診部辦公室受理申請——門診部安排會診——組織會診——形成會診意見交付患者——隨訪。門診聯(lián)合會診管理:建立門診會診專家?guī)?，主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師共106位，涵蓋60多個專業(yè);制定門診聯(lián)合會診制度，醫(yī)療文件書寫規(guī)定及格式，聯(lián)合會診申請單，聯(lián)合會診意見書等。門診辦公室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)管理。門診聯(lián)合會診很受患者的歡迎，尤其對外地患者、已到多家醫(yī)院就醫(yī)患者，效果更為顯著［6］。

3.2 建設(shè)多功能便民服務(wù)平臺 自2010年開始，本院利用2年多的時間，打造了一個多功能、全方位的門診便民服務(wù)平臺，即門診便民服務(wù)中心。在這個平臺上，患者可以享受到17項門診便民服務(wù)。這17項便民業(yè)務(wù)既往涉及3個以上職能科室，現(xiàn)在全部由門診便民服務(wù)中心負(fù)責(zé);包括:咨詢導(dǎo)醫(yī)，掛號前預(yù)檢，發(fā)放檢查報告(病理)，租借輪椅，提供各種便民用品，自助查詢，自助取化驗報告，自助飲水機，自助領(lǐng)取計劃生育器具，ATM機，公用電話，專家信息公布(LED)，免費宣傳冊等。擬將臨床藥師請進(jìn)便民服務(wù)中心聯(lián)合服務(wù)［7，8］。

3.3 建設(shè)多學(xué)科軍人就診平臺 為部隊服務(wù)，保障軍人方便就醫(yī)始終是軍隊醫(yī)院的服務(wù)宗旨。自2011年開始，醫(yī)院投入人力物力財力，分期集中打造了綜合軍人門診就醫(yī)平臺。普通軍人診區(qū)、首保診區(qū)統(tǒng)一調(diào)整，集中建設(shè)，面積近2 000平米。普通軍人診區(qū)和首保

診區(qū)均設(shè)置“一站式”掛號、劃價、轉(zhuǎn)科站，這些手續(xù)全部在軍人診區(qū)完成。設(shè)置軍人健康宣教室、軍人抽血室、軍人心電圖室、軍人內(nèi)科、軍人外科、軍人專家會診室;同時，還提供軍人患者午間醫(yī)療護理服務(wù)。對遠(yuǎn)道而來的軍人患者，提供午間電視健康宣教、休息、飲水等服務(wù)。同時，根據(jù)需要特別建立了軍人超聲檢查區(qū)(可同時開展3臺)、軍人CT檢查區(qū)、軍人口腔診區(qū)(8椅位)、軍人皮膚診室，軍人骨科診室等。軍人聯(lián)合門診平臺的建設(shè)與擴大，提高了軍隊傷病員門診醫(yī)療的便捷度和診療水平。

3.4 建設(shè)多學(xué)科便民門診 為了解決門診醫(yī)療中的諸多弊端，許多醫(yī)院建立簡易門診或稱方便門診。北京市醫(yī)政部門支持簡易門診的建立，主要是為了方便民眾簡單開藥或開化驗單。本院簡易門診于1995年建立，已有17年歷史。目前日門診量為250～360人次，主要服務(wù)對象是:慢性病長期用藥患者。按醫(yī)保規(guī)定，服藥達(dá)3個月或病情有變化時，要到?？茝?fù)診。民眾非常愿意到簡易門診開藥，手續(xù)簡單方便，流程快捷綜合，很好地解決了慢性病長期用藥問題。本院最近對北京的13家三甲醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場和電話調(diào)查，主要是了解簡易門診設(shè)立情況。調(diào)查結(jié)果如下:13家醫(yī)院中，有10家醫(yī)院設(shè)立規(guī)模不等的簡易門診;最大規(guī)模的簡易門診3間診室，3名醫(yī)師，一般為2名醫(yī)師2個診室。設(shè)簡易門診的醫(yī)院占76.92%;未設(shè)的醫(yī)院3家，占23.08%。經(jīng)現(xiàn)場詢問未設(shè)的3家醫(yī)院認(rèn)為，醫(yī)院歷史上一直沒有簡易門診，也沒有想這個問題。而10所設(shè)簡易門診的醫(yī)院，門診管理人員認(rèn)為有必要設(shè)，主要是方便患者，是醫(yī)院門診的一個基本服務(wù)功能。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式看，還體現(xiàn)了“以人為本”的門診服務(wù)原則。本文認(rèn)為，在簡易門診基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)嘗試大內(nèi)科、大外科的通科(或稱全科)門診，其是簡易門診的升級版形式。國內(nèi)有醫(yī)院正在探索這種形式。

3.5 建設(shè)多學(xué)科多系統(tǒng)疼痛門診治療平臺 國家衛(wèi)生部已正式頒發(fā)文件，要求三級甲等醫(yī)院設(shè)立疼痛醫(yī)學(xué)科。已有不少三級甲等醫(yī)院或是開設(shè)疼痛治療科，或是開設(shè)疼痛治療門診，但是，還有相當(dāng)數(shù)量的三級醫(yī)院未設(shè)立。

3.6 建設(shè)多功能門診護理服務(wù)平臺 除門診綜合醫(yī)療服務(wù)外，綜合護理服務(wù)也提上日程，包括:門診抽血、注射、換藥、引流、輸液、置管換管等門診護理服務(wù)項目。這些護理項目，通科服務(wù)性強，應(yīng)當(dāng)在三級醫(yī)院門診部，建設(shè)綜合性強、服務(wù)范圍廣的門診護理服務(wù)中心。解決大量需要在門診治療患者的醫(yī)療輔助需要。3.7 建設(shè)多功能全天候門診預(yù)約平臺 一是建設(shè)多渠道掛號預(yù)約平臺，包括:現(xiàn)場、診間、網(wǎng)絡(luò)、電話等方式。二是建設(shè)統(tǒng)一的門診檢查預(yù)約平臺，包括:X線、CT、核磁、核醫(yī)學(xué)等檢查項目?；颊邤M預(yù)約的項目，通過統(tǒng)一的門診平臺即可完成預(yù)約，而不需跑多個科室。三是建設(shè)“一卡通”式刷卡繳費平臺，或是采取與銀行完全接軌的“銀聯(lián)卡”形式，或是采取“醫(yī)療卡”與“銀聯(lián)卡”綁定形式。

綜上所述，建設(shè)多層面、多學(xué)科、多功能的綜合性門診醫(yī)療平臺，實現(xiàn)門診醫(yī)療服務(wù)人性化、科學(xué)化發(fā)展，推進(jìn)醫(yī)院現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的要求，是國家新醫(yī)改的要求，更是滿足廣大患者門診醫(yī)療服務(wù)的需要。因此，作為有思想、有擔(dān)當(dāng)?shù)尼t(yī)院管理者，在門診醫(yī)療服務(wù)管理方面應(yīng)當(dāng)有所思考、有所行動、有所作為。

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