王業(yè)皇 鄭春菊 章 陽

（1.南京市中醫(yī)院，江蘇南京 210001；2.南京中醫(yī)藥大學，江蘇南京 210046）

功能性肛門直腸痛 （functional anorectal pain，F(xiàn)AP）屬肛門非器質性疾病，為慢性或反復發(fā)作的不能以結構和生化異常來解釋的各種肛門直腸疼痛的總稱。[1]羅馬Ⅲ將FAP分為慢性肛痛（chronic proctalgia）和痙攣性肛痛（proctalgia fugax），兩種類型常同時存在，但可根據(jù)疼痛持續(xù)時間、頻率和特征加以區(qū)分。丁澤民教授（以下簡稱丁老）是丁氏痔科的第八代傳人，肛腸界的泰斗，建立了南京市中醫(yī)院全國中醫(yī)肛腸專科醫(yī)療中心，勤求古訓，博采眾長，從事肛腸疾病的診治工作70余年，學驗俱豐，尤其在功能性肛門直腸痛的治療方面經(jīng)驗獨到，并取得了良好的療效，現(xiàn)將丁老治療功能性肛門直腸痛的經(jīng)驗整理介紹如下，以饗同道。

1 辨痛為先，有的放矢

“不通則痛，不榮則痛”是中醫(yī)對痛證病機的總概括，丁老對于FAP的治療首先強調辨別疼痛的病因，正如《經(jīng)歷雜論》說：“若問其痛所因，總綱則有虛有實，有半虛半實，有陰虛陽實，有陽虛陰實，有陰陽俱虛，有陰陽俱實，當辨其外感六淫，是何邪所傷，內傷七情，是何臟受病，更有不內不外因?！盕AP的病因錯綜復雜，要明確其病因，治療才能有的放矢。而目前現(xiàn)代醫(yī)學對其認識亦很茫然，多認為其有先天性的病因，也有物理損傷原因，包括外傷、過多的體力活動、年齡過大，也有可能是骨盆肌肉痙攣或為了克服自身的失禁癥狀而造成肛提肌過度收縮的結果[2]，還有一些研究提示與精神壓力、緊張和焦慮有關，也和術后的并發(fā)癥有關，包括痔、瘺、肛裂、腸癌術后等。對此，我們更應發(fā)揮中醫(yī)藥治療疾病的特色——辨證論治，完善的辨證使治療執(zhí)簡馭繁，提綱挈領。丁老對FAP的辨證強調以下4點：

（1）注重整體與局部辨證，從整體觀念出發(fā)，首先要把患者的局部病變看成是患者整體的病變，既要審察其外，又要審察其內，F(xiàn)AP雖型于局部，但與內臟的功能失調無不關系密切。不能只看局部，不看整體，就猶如“只見樹木不見森林”。特別是對于肛門直腸區(qū)術后的神經(jīng)病理性疼痛的患者，不能一味從肛門局部辨證，要二者結合，緊扣病機，綜合判斷，指導治療。

（2）強調虛實辨證，凡肛門疼痛由濕熱或濕毒所致者，病程短，疼痛劇烈呈持續(xù)性，屬實證；屬脾虛津枯或陰虛腸燥者，病程較長，其痛往往反復發(fā)作，時輕時重，以虛證為多；而病程日久往往多虛實相雜或虛實轉換。

（3）詳辨氣血：脹痛、墜痛者，以氣滯為多；刺痛、劇痛者以血瘀為多。

（4）重視情志致病，正如《靈樞·百病始生》云：“喜怒不節(jié)則傷臟，臟傷則病起于陰也?！爆F(xiàn)代社會生活壓力大（如負性工作生活事件、家庭壓力、不良競爭等）及個性特征（如性情陽剛急躁、情緒易激動、追求完美等）等致情志過極，情志不遂，易發(fā)諸病，尤其是功能性疾病。望、聞、問、切四法同用，方能掌握疾病機要之處，治療自會療效顯著。

2 以通為法，攻補兼施

FAP的病因不確定，治療也較為棘手，目前國內外尚無明確的治療方案，仍處于探索階段，如：指按摩肛提肌、40℃溫水坐浴、應用骨骼肌松弛劑、電刺激、生物反饋訓練、手術治療（切斷部分恥骨直腸肌，可使疼痛緩解，但部分患者可產(chǎn)生液體和氣體大便失禁的并發(fā)癥，因而應盡量避免手術治療）、超激光疼痛治療儀治療等，但具體療效并不樂觀。中醫(yī)對疼痛主要治療大法為“通則不痛”，丁老強調這里的“通”法意義廣泛，凡能祛除病邪、消除氣血津液運行阻滯、協(xié)調臟腑功能的方法都屬此范疇，即包括實者瀉而通之，虛者補而使之通。臨床具體表現(xiàn)在以下三方面：

2.1 通以攻邪 “通”法有祛實邪的功能，且“不通則痛”之痛證多為實證，丁老認為實證之FAP多為風、濕、燥、熱四氣相合而為病，因濕熱濁氣，循經(jīng)下注，引起肛門氣機不暢，氣滯血瘀，不通則痛，故對濕熱下注、氣滯血瘀之類，采取攻邪為主選用止痛如神湯，以清熱燥濕、活血止痛。正如《醫(yī)宗金鑒》云：“初具服止痛如神湯解之”、“止痛如神諸痔瘡，風濕燥熱總能防”。此外基于中醫(yī)學“肺與大腸相表里”及“異病同治”的理論，丁老提出采用麻杏石甘湯或瀉白承氣湯瀉肺熱以治療肺熱腑實之FAP，邪熱壅肺，移熱于大腸，與腸腑燥矢互結，熱結積滯，腑氣不通，肺熱腑實，不通則痛。本法使邪從腑去，則肺氣肅降有權，此即上病下取，釜底抽薪，臟腑合治之意。此二法攻邪祛實，使得臟腑經(jīng)絡氣血通暢，陰陽氣血協(xié)調。

2.2 補中寓通 補虛可以增強臟腑的生理功能，從而提高機體抗病能力，有利于疾病的康復，可見補虛有助于祛實，此即“補中寓通”。正如高士宗在《醫(yī)學傳真》中所說：“夫通則不痛，理也，但通之之法，各有不同……虛者助之使通”。譬如，針對于臨床上FAP的高發(fā)群體——圍絕經(jīng)期婦女，丁老認為圍絕經(jīng)期婦女因腎氣衰、天癸竭的過程或程度突然加速、加深或衰退時，復因其他因素干擾，引起腎陰陽失衡，沖任氣血失調，逆犯于心、肝、脾、胃，下燥于肛腸，肛腸失于濡養(yǎng)而出現(xiàn)便秘、墜脹、疼痛等癥，本質以腎虛為主，又以陰虛內熱為多見，同時還要注意病人的心理（情緒）變化，應抓住脾腎不足這一本質，適當加以調理之劑。選用知柏地黃丸合增液湯治療陰虛腸燥之FAP；另外對于肛周特異性感染及慢性炎癥遷延不愈，耗損人體正氣，陽氣虛損而致的虛寒性FAP，主張采用張仲景《傷寒論》中四逆湯加減治療；而對于因肛門部手術如痔瘺術后，肛門括約肌受損，或年邁體弱、肛門括約肌功能減退所致肛門墜脹疼痛，丁老主張治療當從補腎健脾升提入手，因腎主二便，脾主肌肉，脾腎強健，中氣充足，氣血得復，則疼痛自除，在李杲的補中益氣湯基礎上加白芍而成，上述三法補之使通，使病自愈。

2.3 攻補兼施 本病病程綿延，往往虛實相雜而見，治療常需攻補兼施，方能奏效。攻與補皆可調動人體自身抵抗力，攻法運用得當，可以掃蕩病邪，撥亂反正，邪去則正安，補法運用得當，可增強人體免疫功能，養(yǎng)正積自消。對于短期實證之疼痛，即使取得近期療效后，仍要攻補兼施，因一旦人體正氣有虧，潛伏之病邪又成燎原之勢，再次為病。丁老強調治療要“不以法為守，而以法為用”，不可自始至終守一法一方，不知變通，靈活運用治療大法方能藥到病除。

3 重視情志，指導臨床

隨著生物-心理-社會醫(yī)學模式的改變及對腦-腸軸研究的不斷深入，同其他功能性胃腸疾病一樣，社會心理因素對功能性肛門疾病有重要影響，針對肛瘺術后因懼怕其復發(fā)，過度關心局部癥狀，以及因描述的癥狀與客觀不符，被醫(yī)者認為無病，而拒之門外，或是久治不愈，患者自覺非常痛苦，常懷疑醫(yī)生的檢查結果而到處求醫(yī)，心理壓力較大或久處逆境，憂思惱怒，肝郁不疏，如《靈樞·百病始生》云：“若內傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊里而不散……而積皆成矣?！鼻橹疽蛩夭粌H是本病形成的病因，也是干擾本病進程的重要因素。丁老認為治宜奉《素問·六元正紀大論》“木郁達之”以及《證治匯補·郁證》所論“郁病雖多，皆剛氣不周流，法當順氣為先”之法，但在治療過程中單靠藥物治療是不行的，要盡可能調動患者的主觀能動性，建立其對治療的信心，懷“大慈惻隱之心”，取得患者信任，建立良好的醫(yī)患關系，耐心傾聽患者的訴說，使其發(fā)泄內心積郁的情感。藥物治療以疏肝解郁為先，選用《景岳全書》之柴胡疏肝散為基礎方，病久輔以活血化瘀、安神之藥，治療功能性肛門直腸痛可獲良效。

4 結語

功能性肛門直腸痛是臨床常見病、難治病。丁老論治從宏觀上熟練掌握病機，使得治療明確，同時強調理法方藥的統(tǒng)一性，正如《臨證指南醫(yī)案》云：“立法之所在，即理之所在，不遵其法，則治不循理矣。”臨證立法擬方嚴謹，喜用古方，善用古方，知常達變，不拘一格，療效顯著。丁老獨特的臨證思辨特點為中西醫(yī)結合診治FAP提供了一個有效可行的臨床診療思路與方法，一定程度上解決了這類疾病臨床診治較為困難的實際問題，對提高臨床診療水平很有幫助。

[1]林琳，林征，朱芬芬.功能性肛門直腸病與羅馬Ⅲ.胃腸病學，2006，11（12）：750

[2]L.Mazza 0E，F(xiàn)ormento 0G.Fronda，Anorectal and perineal pain：new pathophysiological hypothesis.Tech CoIoproctoI，2004，8：77