徐景藩 詠著

陸為民 徐丹華 解讀

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京 210029）

食管之疾隨詠

咽系柔空接胃本 上為吸門下屬賁 久坐少動(dòng)腹厚 情志失調(diào)食不慎

憂患嗜欲燒酒飲 營(yíng)泣衛(wèi)除代謝混 胃氣上逆常反流 功能失調(diào)兼炎癥

胸脘痞悶或灼痛 甚則吞咽不和順 痰氣交阻咽不利 郁氣內(nèi)生增其病

久而成瘀致噎膈 查得巴管痼疾近①理氣化痰和降法 橘茹刀赭四七珍②

清熱芩蒲貝連杷③膽邪逆犯蒿三金④實(shí)者疏瀹痰氣瘀 虛則潤(rùn)養(yǎng)據(jù)其情

沙麥?zhǔn)佑衩?歸地首杞或桑椹⑤潤(rùn)燥互配選君臣 升降伍用有分寸

配入宣通效可增 娑通鳳仙鵝留行⑥三七白及藕粉糊 臥位服藥黏膜寧

樸花甘桔冬蝴蝶⑦泡服代茶氣逆平 煎劑日三夜一服 制成蜜丸口中噙

灼灼滄滄勿入口 細(xì)嚼慢咽習(xí)慣成 調(diào)節(jié)代謝舒心懷 動(dòng)靜得宜善養(yǎng)生

【注】 ① 巴管：即Barrett’s食管。食管連接胃3cm內(nèi)為柱狀上皮覆蓋。1950年發(fā)現(xiàn)。

② 橘茹刀赭四七：橘皮，竹茹，刀豆殼，代赭石，四七湯（紫蘇，半夏，厚樸，茯苓，生姜）。

③ 芩蒲貝連杷：黃芩，蒲公英，浙貝母，川連，枇杷葉。

④ 蒿三金：青蒿，海金沙，郁金，雞金。

⑤ 杏玉蜜、歸地首杞：杏仁，玉竹，白蜜，當(dāng)歸，生地，首烏，枸杞子。

⑥ 娑通鳳仙鵝留行：娑羅子，通草，鳳仙花子，鵝管石，王不留行。

⑦ 樸花甘桔冬蝴蝶：厚樸花，甘草，桔梗，玉蝴蝶。

食管之疾隨詠解讀

【原文】

咽系柔空接胃本，上為吸門下屬賁；

久坐少動(dòng)腹厚，情志失調(diào)食不慎。

【解讀】

食管自咽至胃，《難經(jīng)集注》稱為“胃之系”，趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》曾謂“咽系柔空，下接胃本”，“柔空”二字，能較簡(jiǎn)要地概括食管的解剖生理特點(diǎn)。

《難經(jīng)·四十四難》所載消化道的七沖門，“會(huì)厭為吸門，胃為賁門”，丁德用氏注謂：“咽喉為水谷下時(shí)厭按呼吸也。”楊玄操謂：“賁者膈也，胃氣之所出也?！笔彻荛L(zhǎng)約25～30cm，壁厚2～4mm，上下二門，為飲食之路，一旦發(fā)生功能障礙或組織結(jié)構(gòu)的病理?yè)p害，即易引起種種病癥，影響健康。

最常見的疾患是胃—食管反流性疾病。其病因多端，如久坐少動(dòng)，腹脂厚，超重，情志失調(diào)如抑郁、過度緊張、躁怒等等，可以導(dǎo)致胃中氣滯，和降失司，胃氣上逆，胃內(nèi)容物隨噯噫而逆至食管，特別是飲食過飽，酒食不節(jié)，飲食過熱過冷等諸多病因，均可致病。

【原文】

憂患嗜欲燒酒飲，營(yíng)泣衛(wèi)除代謝混；

胃氣上逆常反流，功能失調(diào)兼炎癥。

【解讀】

《素問·湯液醪醴論》謂：“嗜欲無(wú)窮而憂患不止，精氣弛壞，營(yíng)泣衛(wèi)除，故神去之而病不愈也?！彼鼍袂橹疽蛩剌^重而持續(xù)，導(dǎo)致精氣進(jìn)一步損傷，血液黏稠度增加，血中濁留，血糖、血脂增高，代謝失調(diào)，衛(wèi)外功能減弱，抗病之力不足，可使原有之疾不易治愈，這些因素在當(dāng)今社會(huì)同樣也常見于胃食管病患者。

過多過量的飲酒，尤其是濃度較高的白酒和經(jīng)加熱的黃酒，均是導(dǎo)致食管病的常見因素?！熬齐酢币辉~，即是因酒所傷釀成噎膈的病名，酒害之烈，可不慎哉。

此外，常有某些藥物因服用不當(dāng)，尤以臥位吞藥，粘附滯留于食管狹窄部位，也可損傷食管，這是“藥源性”因素。又如胃切除術(shù)后常并發(fā)膽汁反流至胃，又因食管下段賁門部位壓力增大而反流至食管，婦女妊娠期腹壓增高等等因素，均可導(dǎo)致食管功能障礙或炎癥。

由于食管上段以橫紋肌為主，下段以平滑肌為主，中段兩種肌纖維相混雜，神經(jīng)支配亦較特殊，所以容易導(dǎo)致功能障礙，尤以婦女或敏感體質(zhì)之人，臨床上如“癔球”、“咽中不適”等癥亦甚常見?！督饏T·婦人雜病》即有“婦人咽中如有炙臠”的記載，后世稱為“梅核氣”。若伴有食物反流至咽，胃中之酸，膽汁之堿，在功能障礙的基礎(chǔ)上，極易引起炎癥，或甚而發(fā)生潰瘍等病損，所以，對(duì)功能障礙也應(yīng)引起重視而及時(shí)治療。

【原文】

胸脘痞悶或灼痛，甚則吞咽不和順；

痰氣交阻咽不利，郁氣內(nèi)生增其病。

【解讀】

食管病常見的輕癥，主要是胸骨后自咽際到劍突部痞悶，或隱隱作痛，或伴有燒灼感。進(jìn)一步發(fā)展則會(huì)影響食物吞咽，狀如“噎癥”。咽中不適，如有物阻，吞之不下，吐之不出。求治于耳鼻咽喉科，常診為慢性咽炎。成人咽炎，患之眾多，為何多數(shù)人并無(wú)明顯癥狀？關(guān)鍵所在，是由于痰氣交阻。肺胃之門戶，氣機(jī)出入升降貴在通順，氣機(jī)郁滯，郁而生痰，痰氣交阻，一旦情志不暢，郁而不宣，則易誘發(fā)或加重。

【原文】

久而成瘀致噎膈，查得巴管痼疾近。

【解讀】

由氣郁痰阻而致病，久則導(dǎo)致血瘀內(nèi)停，痰氣瘀交阻，使疾病加重，引起噎證甚至膈證。吞咽欠利，尚能正常通過，進(jìn)食不減，是為噎。吞咽困難，食物不易通過，進(jìn)食減少，甚至僅能進(jìn)半流質(zhì)、流質(zhì)類食物，或久而復(fù)出，即是膈?！耙穗踔疂u”，食管反流性疾病，一般的食管炎癥，大多均屬噎證范疇。

1950年Barrett氏發(fā)現(xiàn)報(bào)道，食管連接胃的賁門上方，由于鱗狀上皮被胃酸、膽酸所損傷，化生成柱狀上皮，覆蓋呈“島”狀，這種征象，被稱為Barrett’s食管，容易形成潰瘍，甚至導(dǎo)致癌變。

【原文】

理氣化痰和降法，橘茹刀赭四七珍；

清熱芩蒲貝連杷，膽邪逆犯蒿三金。

【解讀】

食管疾病初期或婦女“咽中如有炙臠”之癥，表現(xiàn)為咽中不適或胸骨后窒悶不暢、胸悶，常噯氣或太息，有痰不易咯出，發(fā)作或加重與情志因素關(guān)系較密切，形體不衰，飲食尚可，舌苔薄白，脈象弦或細(xì)弦。證屬痰氣交阻，治當(dāng)化痰理氣。例方如半夏厚樸湯（《金匱》），后世亦名四七湯（《局方》，四味主藥治療七情所致之痰氣交滯證）。方中紫蘇葉理氣祛寒，配茯苓、半夏調(diào)氣化痰祛濕。厚樸苦溫，下氣燥濕，與半夏相伍，理氣化痰之功尤著，故以之為方名。尚有生姜溫中化飲。全方開郁化痰理氣，治咽中不適，狀如梅核氣之痰氣交阻證，包括食管功能障礙，伴有炎癥等。據(jù)徐老經(jīng)驗(yàn)，可加橘皮、竹茹、刀豆殼與代赭石。橘皮理氣和胃，竹茹清宣除煩而降氣，刀豆殼與赭石降逆。如痰氣交阻而致郁熱內(nèi)生，酌加黃芩、黃連、蒲公英、浙貝母、枇杷葉。如有膽汁反流至胃，又復(fù)反流至食管，表現(xiàn)為食物反流，口苦者，降胃即是降膽，在上述方藥以外，再據(jù)證酌配青蒿、海金沙、炙雞金、廣郁金以清利肝膽。

【原文】

實(shí)者疏瀹痰氣瘀，虛則潤(rùn)養(yǎng)據(jù)其情；

沙麥?zhǔn)佑衩?，歸地首杞或桑椹；

潤(rùn)燥互配選君臣，升降伍用有分寸。

【解讀】

徐師常言尤怡《金匱翼》曾在噎膈篇提出“虛者潤(rùn)養(yǎng)，實(shí)則疏瀹”的治療原則。凡陰液不充，食管失于濡潤(rùn)者，當(dāng)用潤(rùn)燥滋養(yǎng)，營(yíng)血虧虛者，宜養(yǎng)血潤(rùn)燥。如有氣滯、熱郁、痰阻或血瘀者，治宜理氣、清熱、化痰、行瘀，均屬疏瀹的范疇。若食管疾病經(jīng)久不愈者，每多虛實(shí)兼夾，所以用潤(rùn)用燥必須妥為兼顧。如自覺食管部位有灼熱感，嘈雜而咽物不利，口干舌紅者，需用潤(rùn)劑如麥門冬、玉竹、生地、沙參、杏仁、白蜜等。兼血虛者配用當(dāng)歸、白芍、枸杞子、首烏、桑椹子等。潤(rùn)劑之中，還當(dāng)酌加枳殼、樸花、橘皮等微辛理氣之品，俾氣機(jī)調(diào)暢，胃得和降，有利于潤(rùn)劑更好地發(fā)揮作用，相輔相成，相得益彰。凡屬陰虛郁熱者，養(yǎng)陰潤(rùn)燥之品為君，量宜適當(dāng)加大；若為氣郁、痰留、血瘀之證，潤(rùn)劑藥味宜少，用量宜小，僅為佐藥。

對(duì)食物反流患者，在辨證基礎(chǔ)上宜取辛、苦以降之，如丁香、蔻仁、半夏、陳皮、生姜之辛，黃連、黃芩、大黃之苦。久病未愈或反復(fù)發(fā)作者，考慮在升降相須方面兼而用之，如枳殼配桔梗、沉香配升麻、杏仁配瓜蔞、竹茹配刀豆殼、桔梗配牛膝、木蝴蝶配柿蒂等等，均屬升降相須之法，俾升中有降，降中有升，樞機(jī)動(dòng)滑，配伍得當(dāng)，?？商岣咧涡А?/p>

【原文】

配入宣通效可增，娑通鳳仙鵝留行；

三七白及藕粉糊，臥位服藥黏膜寧。

【解讀】

前述理氣化痰以及升降相配之品，均有宣通作用，此外，根據(jù)食管“柔空”的特點(diǎn)，一旦有欠通，咽噎者，尤當(dāng)注重宣通。徐師的經(jīng)驗(yàn)，常選加鵝管石、母丁香、娑羅子、橘絡(luò)、通草、急性子、威靈仙、王不留行等藥。鵝管石治胸膈痞滿，古方焚香透膈散（《宣明論方》）早有記載。徐老早年跟師朱春廬，其治噎膈常用鵝管石配母丁香，每見良效，謂有“擴(kuò)張食管”的作用。丁香分公母，花蕾為公，果實(shí)為母，狀如雞舌，故亦名雞舌香（《抱樸子》）。《肘后方》用雞舌香末，酒調(diào)服“治暴心氣痛”，《圣濟(jì)總錄》用雞舌香、橘皮治“胃冷嘔逆，氣厥不通”。娑羅子行氣而寬胸膈，且能宣通心脈，宣通食管，對(duì)胸骨后隱痛、刺痛，用之甚驗(yàn)。橘絡(luò)宣通氣血，善治膈上疾患，雖非主藥，但輕清善行能通，久用亦無(wú)弊。通草亦入肺胃，甘淡而涼，涼而不寒，亦是治食管病具有宣通作用之輔助藥。急性子在《本草綱目》早載：“治噎膈，下骨鯁”，散結(jié)化瘀軟堅(jiān)，對(duì)吞咽不利或困難者，短期用之有效。威靈仙走而不守，宣通經(jīng)絡(luò)，歷來(lái)也用治骨鯁在喉。王不留行化瘀行水，對(duì)食管疾患痰瘀交阻者可用之，宣通之效甚佳。

諸凡食管有炎癥甚或潰瘍者，治療性藥物力求能在食管稍有停留，緩緩下行，對(duì)食管黏膜直接起作用。徐師創(chuàng)用藕粉糊劑臥位服藥法，歷年來(lái)屢用不爽，效果良好。方法是將濃煎的湯劑藥液中加入藕粉適量，文火調(diào)煮成糊狀，臥床側(cè)身服藥，服后躺下，半小時(shí)內(nèi)不飲水，不進(jìn)食，若是晚間則服后即睡，作用尤佳。

若胸骨后刺痛者，粉糊中調(diào)入三七粉。有炎癥、潰瘍者加白及粉。三七化瘀寧絡(luò)，白及涼血護(hù)膜。

【原文】

樸花甘桔冬蝴蝶，泡服代茶氣逆平；

煎劑日三夜一服，制成蜜丸口中噙。

【解讀】

食管疾患除湯劑處方外，尚可配用代茶方，徐師常用者如厚樸花5～10g，桔梗3～5g，甘草3～5g，木蝴蝶3～5g，開水泡燜，代茶飲服，行氣化痰利咽，使咽管通降，助湯劑之不足。有些痰氣瘀交阻而陰津虧虛者，也可用養(yǎng)陰化痰理氣行瘀之品制成大的蜜丸，噙化含服。

《金匱》半夏厚樸湯方中明言，煎成藥液須“日三夜一服”，提示這類病證應(yīng)增加服藥次數(shù)，提高治效。

【原文】

灼灼滄滄勿入口，細(xì)嚼慢咽習(xí)慣成；

調(diào)節(jié)代謝舒心懷，動(dòng)靜得宜善養(yǎng)生。

【解讀】

《靈樞·師傳》謂“食飲者，熱無(wú)灼灼，寒無(wú)滄滄”，要言不煩，指出飲食不可灼熱，不可滄冷，以免損傷咽管黏膜，這對(duì)防治食管疾病尤為重要。且須細(xì)嚼慢咽，切勿快食，大口吞咽。應(yīng)養(yǎng)成習(xí)慣，這對(duì)防治咽管、脾胃諸疾，也很必要。

此外，還應(yīng)慎飲食，節(jié)酒食，少飲高濃度白酒或燙的黃酒，減少吃辛羶海鮮等發(fā)物，保持適當(dāng)體重，低脂少糖，勞逸適度，動(dòng)靜結(jié)合，增強(qiáng)體質(zhì)，以維護(hù)健康。若有食物反流，可將頭部床腳墊高10cm左右。