陳建明 張 琪 徐貽玨

（常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇常州 213003）

徐迪華老中醫(yī)為孟河醫(yī)派名家屠揆先先生的弟子，主任中醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學教授，全國首批500名老中醫(yī)藥專家之一，全國第二批師帶徒指導老師。徐老從醫(yī)近70載，擅長中醫(yī)內(nèi)科，尤其對心系疾病的理法和方劑配伍作了深入研究，獨創(chuàng)多個秘方，收到了良好的臨床療效。徐老靈活運用溫陽益氣、開竅通脈、活血化瘀三大類藥物，巧妙合成方劑，命之“溫通逐瘀法”，用于治療冠心病心絞痛、心力衰竭、病竇綜合征等心系疾病，頗具療效，現(xiàn)將其診治經(jīng)驗介紹如下：

1 冠心病心絞痛

1.1 基本病機 徐老認為，冠心病心絞痛、心肌梗死發(fā)病均因胸陽不展，失于溫煦，推動無力所致，其標實在于心脈不通，其本虛在于上焦陽微。治療首先是溫心陽，其次才是通血脈，非溫不能行氣通脈止痛。若不及時治療，可致心、肝、腎多臟腑氣血陰陽失調(diào)，加上寒凝、氣滯、血瘀、痰濁等病理因素，便進一步阻塞心脈，發(fā)生心肌梗死。

在治療穩(wěn)定或不穩(wěn)定型心絞痛 （辨證屬痰濁瘀阻型、氣滯血瘀型）時，徐老自擬了寬胸逐瘀湯：丹參、當歸、川芎、赤芍、葛根、地龍、沉香片、三七片、香櫞皮、生蒲黃、紅花。心氣虛者加吉林參；挾痰濁者加瓜蔞、膽星、澤瀉；有心腎陽虛者加人參、黃芪、肉桂。

急性心肌梗死后期的患者，多有面色蒼白、心悸氣短、四肢發(fā)冷、脈細弱等心陽衰弱的表現(xiàn)和血瘀癥狀，徐老常用血府逐瘀湯加減治療，氣虛者加人參、黃芪，陽虛者加附子、桂枝，赤芍、川芎、枳殼等藥的劑量要比王氏原方大2～3倍，臨床多有療效。

在治療亞急性或急性心梗時，徐老認為屬氣滯血瘀證者可用速效救心丸、復方丹參滴丸、蘇冰滴丸、丹參、川芎嗪、葛根黃酮靜滴；屬心陽暴脫證者可用參附注射液、獨參湯；屬氣虛血瘀證（后心梗時期）者當用益氣活血法，方用補陽還五湯合桃紅四物湯化裁：人參或西洋參、黃芪、丹參、當歸、川芎、葛根、地龍、三七、桃仁、紅花、蒲黃；心腎陰虛者加麥冬、黃精或二至丸。

2 心力衰竭

2.1 基本病機 徐老認為多種基礎疾病均最終演變?yōu)樾牧λソ?，患者初起以心氣虛或氣陽兩虛為主，漸及陰血，病程中痰、瘀、水三者常相兼夾，病程末期以陽（氣）虛、血瘀、水飲三者相兼為病，其治療上應標本同治，益氣溫陽以扶正，活血利水以祛邪，同時兼顧陰血。

2.2 辨證論治 臨床主要表現(xiàn)為低心泵，低心輸出量，血循環(huán)減慢，癥見：四肢不暖，唇舌發(fā)紺，下肢浮腫，脈沉細弱等。徐老提倡在運用中藥治療本病時以補氣、溫通心陽為主，輔以化瘀利水，尤其重視益氣，認為氣火同源，氣足自行則寒去、瘀消、飲化，故多用溫性益氣藥以收溫通心陽之效。自擬拯心回陽湯：黃芪、吉林參、桃仁、紅花、丹參、桂枝、當歸、川芎、葛根、豬茯苓、五加皮。黃芪是本方君藥，具有促進心肌細胞再生、促側支循環(huán)、保鉀利尿之效；紅花、當歸、川芎、丹參等同時具有抗心肌缺血、增加心肌收縮力的作用。見神倦欲寐、形寒厥冷、脈象沉微或心泵高阻低排時加附片。用于心梗后所致心衰心腎陽虛證療效尤佳。

3 病態(tài)竇房結綜合征

3.1 基本病機 徐老認為病態(tài)竇房結綜合征多因陽氣虛損，心陽不振，無力鼓動血脈；或寒凝血脈，失于陽氣溫煦，又伴有氣虛、氣滯、血虛、血瘀、痰凝、濕阻等。治療時尤要注意益氣溫陽，逐瘀通竅。

3.2 辨證論治 對于本病治療，徐老擅用麻黃附子細辛湯合桃紅四物湯加桂枝、川芎、丹參、當歸、三七、桃仁、紅花等藥，臨床取得一定療效。研究表明，麻黃及附子有提高患者心率、改善電生理參數(shù)、使心臟起搏點上移的作用。

4 驗案舉隅

案1.陳某某，女，65歲。2009年5月16日初診。

美國學者保羅·麥克林提出了“蛇形腦”這個概念，人類在處于恐懼和憤怒情緒時，做出的應激反應和蛇一樣——蛇在發(fā)起進攻時，要么噴毒液把對方毒死，要么纏住對方使其窒息而死。

患者有高血壓病史20年，冠心病史15年，5年前又患腔隙性腦梗，曾多次住院診治，長服波依定、魯南欣康、消心痛、阿司匹林等藥，服藥后血壓及心絞痛尚屬穩(wěn)定，但近2年來漸感胸悶氣短，難以登樓，咳嗽有痰，食少腹脹，小溲減少，下肢浮腫，2月前再次住院治療，診斷為：高血壓Ⅲ期、冠心病、慢性心衰、少量腹水，應用多種保心藥加速尿等治療，療效不著，遂來求診?？淘\：面色晦暗，聲短氣怯，食少腹脹，舌體暗胖、苔白膩帶滑，脈沉弦?guī)轮枷菪愿∧[Ⅱ度，血壓136/100mmHg，診斷為：胸痹心痛（心腎陽虛證）。投拯心回陽湯化裁。處方：

紅參10g（另煎并兩次嚼服），黃芪80g，黑附片10g（先煎），桂枝 10g，炒白術 10g，丹參 20g，赤芍15g，川芎 20g，參三七片 4g（入煎），茯苓 20g，五加皮12g，生姜3片，紅棗8枚。先服7劑。

二診：服藥7劑，自覺精神好轉(zhuǎn)，食欲見開，胸悶氣短減輕，溲量大增，下肢浮腫退盡，血壓140/90mmHg。前方大效，去黑附片，加當歸 15g、杜紅花10g，黃芪用量減為36g。

本案共診5次，服藥50余劑，三診后即可登樓并自主生活，五診后去醫(yī)院復查，心功能（包括心電圖及左右心室射血指數(shù)）明顯改善，B超探查腹水已除。

案2.惲某某，男，52歲。2008年9月20日初診。

患者訴胸悶頭暈乏力2年，曾昏倒兩次，住院治療診斷為：“病竇綜合征”。刻診：面色暗紅，四肢不暖，舌體暗胖、苔薄白膩，脈遲弦而澀，心率靜息時42次/min，一般活動后50次/min，血壓110/70mmHg。診斷為：胸痹（心陽不足，寒濕凝阻證）。治以溫通活血，散寒化濕。取麻黃附子細辛湯、桂枝甘草湯、桃紅四物湯三方合參。處方：

麻黃9g，黑附片10g先煎，細辛5g，炒白術10g，桂枝 10g，丹參 20g，當歸 15g，川芎 20g，赤芍15g，桃仁泥 8g，杜紅花 10g，茯苓 10g，炙甘草 6g。 囑先服10劑，若有好轉(zhuǎn)，連服30劑。

二診：患者服藥10劑后，自感心胸較舒，頭暈肢冷減輕，乃連服30劑未診。此次來診時舌胖苔膩已化，心率靜息時54次/min，一般活動后增為60次/min。前法有效，以原方加鹿角膠20g，另陳酒燉烊2次分服，再服30劑。

患者于2008年9月～2009年3月半年間共診5次，服藥120余劑，病情有一定改善，以后繼續(xù)來診，周期服藥。2年后改服藥酒，迄今2年余，心率維持在56～64次/min，血壓一般在128/80mmHg左右，自我感覺尚好，能正?；顒?，并參加農(nóng)業(yè)勞作。

5 結語

應用溫陽益氣、開竅通脈、活血化瘀三大類藥物組方時，應根據(jù)具體病情，有側重點。例如寒象重者加重溫陽藥，虛象重者加重溫補藥，氣滯重者加重理氣藥，閉塞重者加重通脈藥，瘀血重者加重活血化瘀藥。如驗案1中，患者以氣虛血瘀為主，故重用人參、黃芪大補元氣，扶助心氣；桂枝、黑附片溫通心陽；川芎、三七、丹參活血化瘀。驗案2中，患者寒凝癥狀明顯，故選用麻黃附子細辛湯溫陽散寒、振奮心陽。

溫通逐瘀三大類藥物既有共性，又有個性。目前趨向改善心血循環(huán)首選黃芪、當歸，抗血小板聚集首選川芎、丹參，抗血栓形成首選桃仁、水蛭、莪術、三棱、益母草，病態(tài)竇房結功能不全首選附子，體表循環(huán)不良首選黃芪、桂枝等。處方時要注意藥物的協(xié)同性，例如人參—附子，黃芪—附子，黃芪—桂枝，黃芪—當歸，赤芍—川芎，桃仁—紅花，吳萸—當歸，乳香—沒藥，莪術—三棱等等。

溫通逐瘀法體現(xiàn)中醫(yī)氣血學說和整體思想，它的特點是融合溫陽益氣、開竅通脈、活血化瘀于一爐，發(fā)揮它們的綜合效應?，F(xiàn)代藥理研究表明：這類處方中的溫補藥和某些溫陽藥多有增強免疫或雙向調(diào)節(jié)作用,如黃芪含有黃芪苷、黃芪苷元，有加強心肌收縮作用，對衰竭心臟的強心作用更為顯著，并有利尿、擴張冠狀動脈，增加抗缺氧能力，防止脂質(zhì)過氧化，改善心力衰竭患者的左室構型及射血功能，增加心輸出量等作用[1]。人參能直接興奮心肌和加快心率，增加心臟排血量，改善循環(huán)，從而升高血壓，還可增強和改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及物質(zhì)代謝等多種功能。此外人參新成分（prostisoe）有類似丙種球蛋白的免疫作用，人參多糖對抗體免疫功能有刺激作用[2]。故這些藥物一般可長期服用深受患者歡迎。

值得注意的是，溫通逐瘀方有一定的副作用，凝血差、有出血傾向患者、陰津不足的患者都要慎用。高血壓有陽亢癥狀者忌用，高血壓有面色蒼白、四肢發(fā)冷等陽虛癥狀者仍可使用[3]。

[1]周麗雅.黃芪在充血性心力衰竭中的研究應用.長春中醫(yī)學院學報，2002，18（4）：56

[2]張秀英.談人參的臨床藥理作用.吉林醫(yī)學信息，2006，23（3-4）：40

[3]徐迪華.高血壓伴有陽虛證可否使用附子、肉桂等溫陽藥的問題解答.中醫(yī)雜志，1981（7）：51