穆 穎 胡爽楊

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院浦東分院，上海 200126；2.上海市浦東新區(qū)上鋼社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200126）

支氣管擴張是呼吸系統(tǒng)常見感染性疾病之一，主要癥狀為慢性咳嗽、咳大量膿痰、反復(fù)咯血。本病尤其是出現(xiàn)咯血者，發(fā)病急驟，又易反復(fù)，臨床治療頗感棘手。膏方以滋補見長，且服用較湯劑方便，在慢性呼吸系統(tǒng)疾病，尤其是支擴咯血的防治中顯示了較好療效。筆者長期跟隨上海市名中醫(yī)吳銀根教授門診，每見其應(yīng)用膏方調(diào)治支擴咯血，頗為得心應(yīng)手。吳教授認為支擴咯血一證之所以難治，乃因標(biāo)本同病，標(biāo)在熱傷肺絡(luò)，而本在肺腎陰虛，治療必須扶正祛邪，標(biāo)本兼顧。若單治本，或單治標(biāo)，均難以收功。茲介紹其運用膏方辨治支氣管擴張咯血經(jīng)驗如下，以饗同道。

1 清肺化痰涼血治標(biāo)

支擴咯血總由肺熱傷絡(luò)所致，因肺為嬌臟又為臟腑之華蓋，喜潤惡燥，喜清惡濁，不耐寒熱，故邪氣犯肺，使肺失清肅而為咳，損傷脈絡(luò)血溢脈外而為咳血。吳教授在長期的臨床實踐中體會到痰熱、郁火證候為支擴咯血的主要矛盾。一由外感風(fēng)熱或風(fēng)寒之邪，蘊結(jié)不解化熱，“熱壅于肺則咳血”；一由肝郁化火，肝木刑金，肺燥絡(luò)傷而咳血，其治當(dāng)以清金保肺為主。[1]吳教授常用三紫湯（紫草、紫地丁、紫菀）配合清熱、化痰、涼血藥物。清肺熱多用黃芩、桑白皮、蒲公英、白花蛇舌草、虎杖等；化痰喜用胡頹葉、野蕎麥根、黃荊子、魚腥草、半夏、南星等；涼血清肝選用側(cè)柏葉、石上柏、仙鶴草、丹皮、山梔、青黛等。同時，吳教授指出肺病火熱、痰濁皆耗損陰津，所用苦寒之藥又重傷其津液，故強調(diào)“以酸收之”、“以酸復(fù)之”，即收復(fù)肺中之真陰，乃善后之要舉。藥如芍藥、甘草、烏梅、五味子、山茱萸、石榴皮皆可取用。

2 益氣養(yǎng)陰補腎治本

支擴病人多表現(xiàn)為痰中帶血、干咳、潮熱盜汗、顴紅口干等，辨證屬陰虛，而臨床上見到乏力、自汗、怕冷等表現(xiàn)亦是比較普遍，說明多數(shù)病人存在氣陰兩虛，久咳不止，肺氣不斂，傷及血絡(luò)，氣血受傷，陰精內(nèi)耗。其病標(biāo)在肺，本在腎，所以在緩解期扶正固本的治療非常重要。[2]鑒于本病病程長，后期常虛實夾雜，吳教授多采用平補治法，緩以圖功。氣虛補肺脾，藥用黨參、黃芪、白術(shù)、黃精、山藥等；陰虛補肝腎，藥取生熟地、天麥冬、南北沙參、女貞子、桑椹子、首烏等。需注意上焦之血屬熱，氣有余可化為火，故支擴病人在使用補氣藥時需審慎，一般在養(yǎng)陰清熱藥中可酌情加用，而近期出血頻繁者應(yīng)盡量避免，或以較平和的太子參代替參、芪。收膏時則可減少阿膠用量，而以龜版膠、鱉甲膠為主，參則用西洋參，總之力避溫燥。

3 用藥三不宜

膏方之建功全在緩緩圖治，針對支擴咯血的病機特點，吳教授指出這類患者使用膏方有“用藥三不宜”。（1）祛邪不宜溫宣：咯血病機不離“火熱”灼傷肺絡(luò)，常由外邪引動宿疾而發(fā)，風(fēng)熱、風(fēng)寒化熱、燥邪均可以損傷肺絡(luò)而咳血、咯血，此為肺失肅降之證，祛邪以肅肺為宜；久病陰虛火熱，治之大法總以寒涼苦酸為宜；故附子、干姜、細辛、烏頭、麻黃、桂枝等宣散辛溫助火之品乃支擴咯血之用藥禁忌。（2）清熱不宜活血：血不循經(jīng)，咳血鮮紅，多見于熱傷陽絡(luò)，外感熱邪，陰虛內(nèi)熱，五志化火，久郁久瘀化熱，總不離熱，陽絡(luò)傷則血外溢。臨床氣實者多，血虛者少，故治宜清熱瀉火、涼血止血，可選丹皮、赤芍、三七等，使熱去而血寧，而丹參、紅花、桃仁及三棱、莪術(shù)、水蛭等活血力強，恐有動血之憂，切切慎之。（3）治痰不宜斂痰：咳血、咯血、嗽血，難免隨痰而出。痰與熱交互，病勢囂張，除痰止咳，也即治血之法，化痰者應(yīng)順病勢而為，宜選貝母、竹茹、枇杷葉、瓜蔞等使稠痰變稀而易于咯出，而切忌用粟殼、款冬、百部等鎮(zhèn)咳斂肺，因斂痰則濕痰膠著，痰熱更不易去，必逆病勢而弄巧成拙。

4 驗案舉隅

案1.胡某，女，55歲。2010年12月9日初診。

患者有支氣管擴張史20年，反復(fù)咯血，咯大量黃膿痰，長期使用抗生素治療?？滔拢貉z痰、量多，痰色黏白，咯吐欠暢，胸前區(qū)隱痛，容易疲乏、頭痛、易怒，面部烘熱，舌苔薄白、中裂，脈弦細。辨證屬肺陰虧虛，痰火灼肺。治擬養(yǎng)肺和營，清肺瀉火。處方：

南北沙參（各）30g，生熟地（各）24g，山茱萸 12g，龍膽草 9g，炒山梔 9g，澤瀉 15g，當(dāng)歸 15g，生蒲黃15g，紫草 30g，紫地丁 30g，青黛（包）9g，白芷 15g，蔓荊子 30g，黃芩 9g，柴胡 15g，半夏 15g，茵陳 15g，胡頹葉 15g，野蕎麥根 30g，蜈蚣 3g，全蝎 3g，茜草 15g，五靈脂15g，黃芪 24g，川石斛 30g，石菖蒲 15g，廣郁金 15g，百合 24g，陳皮 9g，甘草 6g，神曲 30g。 10 劑。另：阿膠 150g，龜版膠 150g，鱉甲膠 200g，西洋參100g，蛤蚧 2對，山楂精 1支，飴糖 250g，冰糖 250g收膏。

患者經(jīng)膏方調(diào)理，配合體位引流，于2012年9月門診復(fù)診時，訴咯血、咳痰明顯減輕，急性發(fā)作次數(shù)減少，門診口服抗生素及云南白藥3日即止。11月10日再次來診，訴咳嗽、咯血控制，痰已不多，疲乏、胸痛明顯好轉(zhuǎn)，繼以養(yǎng)陰清肺膏方調(diào)理善后。

按：該案支擴病史長達20年，反復(fù)痰血、脅痛、身熱，苔脈證實為陰虛痰火。調(diào)理著重養(yǎng)陰潤肺、補益肝腎、兼清余邪，于遣方時注意養(yǎng)陰不留濕，清痰火而不傷陰，并合用半夏、茵陳、蜈蚣、全蝎以加強化痰燥濕搜絡(luò)，加紫草、紫花地丁清熱，合柴胡、黃芩、半夏、甘草，取小柴胡湯和解之意。

案2.董某，男，72歲。2006年11月10日初診。

患者結(jié)核性支擴史40余年，反復(fù)咯血，但量不多。平素晨起痰多，偶少量痰血?？滔拢侯^痛頭暈，胸悶背痛，記憶力下降，夜寐欠安，舌苔薄，脈細弦。辨證屬肝腎陰虧，痰火伏肺。治擬補益肺腎，佐清火化痰。處方：

太子參 30g，黃芪 24g，半夏 15g，炒白術(shù) 15g，龜版 15g，鱉甲 15g，桑椹子 30g，女貞子 15g，杜仲 15g，枸杞子 15g，柴胡 15g，炒白芍 30g，明天麻 21g，龍骨、牡蠣（各）30g，白芷 15g，蔓荊子 30g，胡頹葉15g，野蕎麥根 30g，黃荊子（包）30g，全瓜蔞 15g，薤白 15g，甘草 9g，陳皮 9g，雞內(nèi)金 9g。10 劑。 另：阿膠300g，龜版膠 200g，西洋參 100g，蛤蚧 2對，胎盤粉60g，北蟲草 80g，飴糖 250g，冰糖 250g收膏。

患者堅持每年冬季膏方調(diào)理至今，咳嗽感冒控制多年，咳痰減輕，咯血發(fā)作次數(shù)減少，自覺精神明顯好轉(zhuǎn)。

按：患者病程已久，脾腎俱虛，痰濕肝火互結(jié)，吳教授治療一方面補脾生肺，治致痰之源，選用黃芪、太子參、白術(shù)等，起到提高免疫力、減少感染機會的作用；一方面注重填補腎精，平肝潛陽，方中桑椹子、女貞子具養(yǎng)陰補血而止血之功，柴胡、白芍、天麻、龍牡、白芷、蔓荊子則共奏平肝祛風(fēng)之效；再則根據(jù)患者痰多、胸悶、背痛之兼癥，予胡頹葉、野蕎麥根、瓜蔞、薤白等化痰通痹。全方思路遵循膏方標(biāo)本兼顧，扶正祛邪之法則。

[1]李欣.吳銀根治療支氣管擴張癥的經(jīng)驗.中國中醫(yī)藥信息雜志，2003，10（7）：68

[2]張?zhí)灬裕瑥堄⑻m，李欣，等.吳銀根論辨治支氣管擴張癥四要素.上海中醫(yī)藥雜志，2006，40（5）：13