王 挺

（南京市中醫(yī)院，江蘇南京 210001）

近年來，筆者自擬金萱安神方治療廣泛性焦慮障礙（generalized anxiety disorder，GAD）相關失眠170例，取得較為滿意的療效，現報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 病例源于2010～2011年本院門診GAD相關失眠病例170例。其中男性78例，女性92例；年齡 18～35歲 45例，36～65歲 64例，大于 65歲61例；病程小于3個月77例，3～12個月65例，大于12個月28例?；颊呶唇邮芴禺愋栽\斷和進行規(guī)則藥物治療或曾間斷服用苯二氮卓類藥物。

1.2 納入標準 符合CCMD-3標準中GAD診斷標準，同時符合以下 4條：（1）有失眠主訴，包括難以入睡、睡眠不深、多夢、早醒、再入睡困難，或主觀自覺睡眠不足、醒后不適感、乏力和白天倦怠等；（2）存在泛化而持續(xù)的、不局限于特定環(huán)境的焦慮障礙，包括精神緊張、不安、心慌、上腹部不適、多汗等；（3）極度關注失眠及其后果的優(yōu)勢觀念，能自我認知但無法自我控制；（4）失眠頻率達到或超過 3次/周，且病程超過1個月以上。

1.3 排除標準 近1月內合并有躁狂、妄想、幻覺發(fā)作等精神癥狀，年齡小于18歲或大于80歲的患者。

2 治療方法

采用中藥方金萱安神方治療。基本方組成：貫葉連翹 15g，萱草 30g，合歡皮 20g，烏藥 10g，郁金10g，遠志 15g，青陳皮（各）10g，茯神 15g，酸棗仁20g，柏子仁 20g，石菖蒲 10g，甘草 5g。 隨證加減：肝郁氣滯型，酌加綠梅花、月季花、玫瑰花、佛手、蘇羅子、赤白芍等；心膽虛怯型，酌加磁石、珍珠母、浮小麥、五味子、煅龍骨、煅牡蠣等；心肝火旺型，酌加黃連、肉桂、燈芯草、丹皮、淡竹葉、炒知母、黃柏、川牛膝等；心脾不足型，酌加大棗、當歸、川芎、紅花、靈芝、黃芪、黨參等。

常規(guī)煎服或制成膏方，每日2次，下午和晚餐后各服用1次。4周為1療程。

3 療效觀察

3.1 觀察項目 （1）匹茲堡睡眠質量指數評分（PSQI），患者在治療開始前及4周后分別測量，分值為0～21分，得分越高，提示睡眠質量越差。（2）漢密爾頓焦慮量表（HAMA），患者在治療開始前及4周后分別測量，標準分值6分以下為無焦慮，7～13分為可能焦慮，14～20分為肯定焦慮，21～28分為明顯焦慮，29分以上為重度焦慮。

3.2 療效標準 顯效：失眠癥狀消失，或入睡時間超過1h少于每周1次，或早醒少于每周2次；有效：失眠癥狀明顯改善，入睡時間超過1h少于每周2次，或早醒少于每周3次且30min內可再次入睡；無效：失眠癥狀無改善而持續(xù)加重。3.3 治療結果

3.3.1 臨床療效 170例中，顯效20例，有效104例，無效46例，總有效率72.9%。

3.3.2 治療前后PSQI評分、HAMA評分比較 匹茲堡睡眠質量指數評分：治療前（15.8±2.11）分、治療后（10.3±1.86）分，治療后與治療前比較，P＜0.01；漢密爾頓焦慮量表評分：治療前（22.3±2.78）分，治療后（12.8±1.66）分，治療后與治療前比較，P＜0.01。評分均得以改善，提示本方具有同時緩解焦慮和失眠的作用。

治療過程中不良反應先后出現煩躁、失眠加重等拮抗癥狀2例，厭食、腹脹等胃腸道癥狀10例，皮疹、瘙癢等皮膚癥狀8例，多出現在治療開始后3～14d，經減量服用和對癥治療后緩解，所有病例均完成療程。不良反應較少，提示治療依從性較好。

4 討論

GAD相關失眠是指在具備充分的睡眠機會和環(huán)境的前提下，發(fā)生的與GAD有關的以失眠為主的睡眠質量不滿意狀況，包括難以入睡、睡眠不深、多夢、早醒、醒后不易再睡，或自覺睡眠明顯不足等。GAD相關失眠無特定的始發(fā)年齡，常與心理社會因素相關。相關研究表明，GAD有超過2/3的患者存在睡眠障礙，1/3的患者認為失眠癥狀很嚴重。伴有失眠的GAD患者比不伴有失眠的同類患者會出現更嚴重的緊張、擔心、就寢時憂慮等焦慮情緒，由于過度焦慮而導致入睡困難和頻繁早醒又會加重焦慮情緒，使病情呈進行性加重，合并抑郁癥的危險性顯著增高[1]。

本病屬于中醫(yī)學中的“不寐”、“郁證”等范疇，多因七情過激，思憂過度，致肝失疏泄、營血暗耗，至陰虧于下而陽亢于上，心神失養(yǎng)；或思慮內傷心脾，血虛難復，不能上奉于心致心神失養(yǎng)；或久病體虛，腎陰耗傷，不能上承于心，水火不濟，心火內熾而發(fā)?。换蛞蛐哪懰靥?，善驚易恐，情志不寧而發(fā)為不寐。

由于本病中失眠繼發(fā)于焦慮，遣方用藥時需時時顧及氣郁、痰郁之病理變化，以行氣化痰開郁為首務，筆者總結為氣行則臥安、痰去而神靜。養(yǎng)心安神、鎮(zhèn)心安神之藥隨證用之即可，而補氣養(yǎng)血之品尤宜斟酌，妄補則恐生滯氣壅阻之礙。

金萱安神方方中貫葉連翹、萱草除煩解郁，遠志、茯神、合歡皮、棗仁、柏仁養(yǎng)心安神助眠，烏藥、青陳皮行氣通郁，郁金清解血滯，石菖蒲化痰開郁，甘草調和諸藥，全方合用，奏除煩安神、養(yǎng)心助眠之效。

[1]楊甫德，陳彥方，丁榮晶，等.中國失眠防治指南.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：325