林漢芳

（鹽城衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，江蘇鹽城 224005）

溫膽湯出自陳無擇《三因極一病證方論》，由半夏、茯苓、甘草、陳皮、枳實(shí)、竹茹組成，主治痰熱內(nèi)擾、心膽虛怯諸癥。臨床上無論外感或內(nèi)傷所致肝膽疏泄條達(dá)失職，脾胃運(yùn)化升降失司，導(dǎo)致濕聚生痰，痰阻氣郁；或痰阻經(jīng)絡(luò)，經(jīng)脈不暢；或痰濁蒙竅，清陽不升；或痰濕壅遏于肺等均可加減運(yùn)用。筆者臨床中以溫膽湯加減治療多種病癥每獲良效，現(xiàn)舉例如下，請同道指正。

1 郁證

李某，女，62歲。2009年7月15日初診。

患者由于家庭原因精神受到刺激后，感到煩躁，易怒，失眠，近期加重，每晚服舒樂安定只能睡2h，頭暈納呆，情緒低落，對任何事情都有畏難情緒。有抑郁證病史。曾口服阿普唑侖片每日睡前2片，氟西汀20mg每日早1片，藥后手足發(fā)麻，上、下肢肌肉震顫，后改為唑吡坦每日睡前1片，艾司西泰普蘭每日早1片，藥后仍然手足發(fā)麻，肌肉震顫，極度無力，坐立不安，無法忍受，便停服上述抗抑郁藥而就診于中醫(yī)?，F(xiàn)癥：抑郁不舒，煩躁易怒，焦慮不安，失眠口苦，不思飲食，舌紅、苔膩微黃，脈弦滑。中醫(yī)診斷：郁證（痰熱內(nèi)擾）。治宜：化痰解郁，清心除煩。處方：溫膽湯合梔子豉湯加味。處方：

半夏 10g，姜竹茹 10g，枳實(shí) 10g，茯苓 15g，陳皮10g，膽南星 10g，梔子 10g，淡豆豉（后下）10g，酸棗仁10g，遠(yuǎn)志6g，炙甘草10g。7劑。每日1劑，水煎服。

7月22日二診：煩躁、焦慮有所緩解，中藥服到第6劑時，自我感覺良好，于是停服舒樂安定，每晚能睡4～5h。效不更方，原方續(xù)服7劑。

7月29日三診：諸癥明顯減輕，精神狀態(tài)漸佳，每晚已能睡5～6h，偶有心煩心悸，冒火出汗等癥狀。7月22日方加西洋參須10g、麥冬10g、五味子6g，15劑，鞏固治療。后患者情緒穩(wěn)定，諸癥消失。隨訪1年，一切正常。

按：《內(nèi)經(jīng)》中首先提出了情志內(nèi)郁致病的思想。本例患者由于思慮過度，情志內(nèi)傷，氣郁化火，煉津?yàn)樘担蠑_清竅，則出現(xiàn)上述精神活動的異常。其主要病機(jī)為痰熱內(nèi)擾，蒙弊清竅，故治療首重化痰解郁，清心除煩，兼以養(yǎng)心安神。方中半夏、膽南星燥濕祛痰，和胃降逆；姜竹茹清膽和胃除煩；枳實(shí)、陳皮理氣化痰；茯苓健脾，以杜絕生痰之源；梔子、淡豆豉清宣郁熱，除煩安神；酸棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神，遠(yuǎn)志亦能祛痰開竅；炙甘草健脾調(diào)和諸藥。

2 痹證

張某，男，55歲。2008年10月20日初診。

全身關(guān)節(jié)游走性疼痛3年。現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利，下肢尤甚，痛處無紅腫，行走乏力，腰背酸痛，天氣變化疼痛加重，精神疲倦，納呆，舌質(zhì)黯紅、邊有瘀點(diǎn)、苔膩微黃，脈弦細(xì)結(jié)。中醫(yī)診斷：痹證（痰瘀痹阻）。治宜：化痰活血，祛風(fēng)通絡(luò)。方用溫膽湯合桃紅四物湯加減，處方：

半夏 12g，陳皮 10g，枳實(shí) 6g，竹茹 10g，茯苓10g，桃仁 10g，紅花 10g，當(dāng)歸 15g，羌活 10g，獨(dú)活10g，烏梢蛇10g。7劑。每日1劑，水煎服。

10月27日復(fù)診：服上藥后自覺疼痛減輕，守方20劑，諸關(guān)節(jié)疼痛消失，活動自如，恢復(fù)正常。

按：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病程長，病情遷延不愈，日久入絡(luò)而可見瘀血之象。清代林佩岑《類證治裁·痹證論治》認(rèn)為：痹久不愈，必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)。提示痰濁瘀血是該病的致病因素。近代一些學(xué)者認(rèn)為瘀血夾雜，痰濕痹阻經(jīng)絡(luò)是本病基本特征[1]。本例患者平素過食肥甘厚味，嗜酒無度，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，水濕停聚，聚濕生痰，痰阻氣機(jī)，流注經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利，舌質(zhì)黯紅、邊有瘀點(diǎn)、苔黃膩，脈弦細(xì)結(jié)。故投溫膽湯清熱化痰，桃紅四物湯活血化瘀，收到顯效。方中半夏、陳皮、竹茹、枳實(shí)化痰行氣，桃仁、紅花、當(dāng)歸養(yǎng)血活血通絡(luò)，羌活、獨(dú)活、烏梢蛇祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)。

3 眩暈

李某，女，40歲。2008年4月11日初診。

患者有發(fā)作性眩暈病史5年余，平素每當(dāng)疲勞時易發(fā)作。此次于兩天前起床時突然感到頭暈眼花，閉目稍緩，睜眼時視物旋轉(zhuǎn)，如坐舟車，昏暈欲倒。曾口服暈可平、眩暈寧片等藥罔效?，F(xiàn)癥：頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，胸悶泛惡，食少，嗜睡，舌苔白膩，脈濡滑。中醫(yī)診斷：眩暈（痰濕中阻、上蒙清竅）。治宜：健脾化濕，祛痰止眩。方用溫膽湯加減，處方：

半夏 15g，茯苓 15g，陳皮 10g，枳實(shí) 10g，蒼術(shù)10g，白術(shù) 10g，澤瀉 10g，天麻 15g，鉤藤 15g，砂仁 5g（后下），生姜（自備）3片。5劑。每日1劑，水煎服。

4月16日復(fù)診：服5劑藥后，頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，起床欲倒已消失，胸悶泛惡、食少均減輕，常自汗出，苔轉(zhuǎn)薄，脈弦細(xì)。上方去蒼術(shù)、澤瀉，加黨參15g、淮山藥10g、薏苡仁15g，15劑。服藥后諸癥消失，病告痊愈。隨訪2年未見復(fù)發(fā)。

按：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，凡飲食不節(jié)，情志內(nèi)傷，疲勞過度，傷于脾胃，健運(yùn)失司，水谷精微不化，聚濕成痰，痰濁中阻，清陽不升，濁陰不降，腦竅失養(yǎng)，眩暈由生。即“無虛不作?！薄盁o痰不作?！保咎摌?biāo)實(shí)乃眩暈發(fā)作的基礎(chǔ)，治療的關(guān)鍵在于健脾滲濕、除痰止眩。方中半夏、茯苓、枳實(shí)、陳皮燥濕化痰；蒼術(shù)、白術(shù)、澤瀉健脾滲濕；天麻、鉤藤平肝息風(fēng)止眩；砂仁化濁醒胃；生姜溫中止嘔。本例為虛實(shí)夾雜，初診時以邪實(shí)為主，痰濕表現(xiàn)明顯，故用溫膽湯加減而獲效，復(fù)診時痰濕已化兼有虛象，予扶正祛邪，調(diào)和脾胃，恢復(fù)升降功能而痊愈。

4 咳嗽

王某，男，58歲。2008年6月23日初診。

患者素有慢性支氣管炎，咳嗽反復(fù)發(fā)作已3年余。此次因1周前感冒，開始有鼻塞、噴嚏、咳嗽等，經(jīng)服用感冒藥后，鼻塞、噴嚏已除，但咳嗽不減?，F(xiàn)癥：咳嗽吐痰，咳聲重著，痰多黏稠，痰出咳平，晨起為甚，胸悶納呆，神疲困倦，舌淡、苔白膩，脈滑。胸透：兩肺紋理增粗。中醫(yī)診斷：咳嗽（痰濕蘊(yùn)肺）。治宜：益氣健脾，化濕除痰。方用參芪溫膽湯加減，處方：

黨參 30g，黃芪 30g，法半夏 10g，陳皮 10g，茯苓10g，枳實(shí) 10g，膽南星 10g，蘇子 10g，萊菔子 10g，白前10g，炙甘草10g。7劑。每日1劑，水煎服。

6月30日二診：服上方7劑后，患者咳嗽、咳痰明顯減輕，舌苔轉(zhuǎn)薄，上方加五味子10g，復(fù)進(jìn)10劑，諸癥皆平。囑平素忌生冷，避外感，適寒暖，防復(fù)發(fā)。

按：《素問·咳論》認(rèn)為咳嗽系由 “皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也”，又說：“五臟六腑，皆令人咳，非獨(dú)肺也”?！秲?nèi)經(jīng)》指出咳的病位在肺，并強(qiáng)調(diào)外邪犯肺或臟腑功能失調(diào)而病及肺者均能致咳。本例患者由于外感導(dǎo)致脾胃升降功能失職，運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)生，蘊(yùn)于肺絡(luò)，釀成本病。痰濕壅遏于肺，故咳聲重著，痰多易咯；濕痰中阻，則胸悶納呆，神疲困倦；舌淡苔白膩、脈滑為痰濕內(nèi)盛之象。方中黨參、黃芪、茯苓益氣健脾，脾氣旺則水濕得以運(yùn)化輸布，痰濕無處化生；陳皮、半夏、膽南星燥濕化痰；枳實(shí)順氣，使痰隨氣下；蘇子、萊菔子、白前等降氣化痰，肺氣清順，痰濕消除；炙甘草健脾調(diào)和諸藥。諸藥合用共奏益氣健脾，化濕除痰之效。

葉天士指出：“邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏樸苓等類，或如溫膽湯之走泄?！惫蕼啬憸戎翁禑釣榛?，又治三焦?jié)駸崃魬?，以分消走泄法，轉(zhuǎn)氣機(jī)，化痰濕，分消三焦之氣，達(dá)到上宣肺氣，中運(yùn)脾氣，下利膀胱之氣的效果[2]?？梢姡瑴啬憸闹委煼秶謴V泛。上述所舉4例病雖各異，其病因病機(jī)相同，故均用溫膽湯加減化裁而收異病同治之功。筆者在臨床上應(yīng)用本方的加減變化，用于痰濁內(nèi)盛的其他多種疾病，例如情志不暢、痰火內(nèi)聚的臟躁病，痰熱內(nèi)擾之驚悸、癲癇、失眠等，都收到了令人滿意的治療效果，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)辨證施治的治療原則。

[1]郭秀芝，王利民，黃曉曄，等.運(yùn)用中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床體會.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6（22）：92

[2]蘇琛，李津梁，王叢紅，等.溫膽湯臨床應(yīng)用體會.山東中醫(yī)雜志，2010，29（5）：318