朱蕾蕾 鄭 鑫

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203）

指導(dǎo)：蔣 健

芍藥甘草湯乃《傷寒論》名方，原文：“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩。微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽。若厥愈，足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸?！庇糜趥`汗亡陽，陽復(fù)后腳攣急之癥。本方有酸甘養(yǎng)陰，緩急止痛之功，是中醫(yī)“酸甘化陰”大法最具代表之劑，后世備受推崇，沿用甚廣。

蔣健教授是上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院內(nèi)科主任醫(yī)師，從事中醫(yī)臨床20余年，學(xué)驗俱豐，擅長脾胃病、疑難雜癥的中醫(yī)藥治療。蔣教授在臨床辨治中，常用芍藥甘草湯緩急止痛[1]。但與此同時還屢次發(fā)現(xiàn)，當(dāng)投以大劑量芍藥甘草湯之后，在患者胃痛、腹痛等目標(biāo)疼痛癥狀緩解之時，該方還表現(xiàn)出一定的通腑作用：原有便秘傾向者大便得通，原便后不爽或厚重者大便通暢，原大便尚可者有欲瀉之勢。這一系列非偶然現(xiàn)象，引起蔣教授對芍藥甘草湯通腑作用機理的關(guān)注與探討，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 古代本草追根溯源

《神農(nóng)本草經(jīng)讀》中有“芍藥氣平下降，味苦下泄而走血，為攻下之品，非補養(yǎng)之物也”?！侗静萁?jīng)疏》云芍藥“凡中寒腹痛，中寒作泄，腹中冷痛，腸胃中覺冷等證忌之”?！侗窘?jīng)疏證》更說芍藥合甘草能“破腸胃之結(jié)”?？梢娖鋵嵐湃嗽缫寻l(fā)現(xiàn)芍藥有苦瀉作用，芍藥甘草能破胃腸道積滯。

2 代表方劑拆解剖析

再來分析幾個含芍藥或芍藥甘草湯治療脾胃病的代表方劑：芍藥湯（芍藥、當(dāng)歸、黃連、檳榔、木香、炙甘草、大黃、黃芩、肉桂）治療濕熱痢疾當(dāng)為初起或病盛期，此期濕熱邪戀，用藥不可閉門留寇，故芍藥與通腑的大黃、檳榔、木香和滑腸的當(dāng)歸同用，對“里急后重”正可以起到“通因通用”的作用，目的在于務(wù)求盡早祛除腸道熱毒；痛瀉要方 （白術(shù)、芍藥、陳皮、防風(fēng)）所治痛瀉在今天看來相當(dāng)于腹痛型或腹瀉型的腸易激綜合征，這類病人腸道功能紊亂，相當(dāng)部分即使腹瀉或大便松散，也伴有大便不盡感，同樣可借芍藥起到“通因通用”的作用；麻子仁丸（火麻仁、芍藥、枳實、大黃、厚樸、杏仁）治療脾約證便秘，該方實乃由小承氣湯加麻仁、杏仁、芍藥、蜂蜜而成，可想而知，用芍藥的目的雖是為了柔肝理脾，或許也有協(xié)助他藥潤腸通便的作用。

3 現(xiàn)代藥理循以為證

由現(xiàn)代藥理研究可知，白芍主要含有芍藥苷，有較好的解痙作用，對大鼠胃、腸、子宮平滑肌呈抑制作用，能降低豚鼠離體腸管的自發(fā)收縮和張力。芍藥與甘草同用，能抑制中樞性和末梢性肌痙攣以及因痙攣引起的疼痛，對橫紋肌、平滑肌有較好的解痙作用[2]。另有報道，芍藥可增強離體兔腸自發(fā)性收縮的振幅，并隨劑量加大作用增強。細野史郎等[3]用芍藥甘草湯進行動物實驗，發(fā)現(xiàn)低濃度時，腸管及胃壁呈興奮性，當(dāng)濃度增加時，方能抑制胃腸蠕動。總體而言，一是芍藥甘草湯有解痙止痛作用，二是此方對胃腸平滑肌似乎具有雙向調(diào)節(jié)作用。這就有助于理解在臨床上，芍藥不僅可以止痛，而且還可以出現(xiàn)在治療腹瀉和便秘的方劑中的原因。2001年日本某公司向美國申請了治療潰瘍性結(jié)腸炎的專利，明確對以芍藥為活性成分的包括加味逍遙散、當(dāng)歸芍藥湯、芍藥甘草湯、桂枝茯苓丸4個復(fù)方進行保護，并獲得了授權(quán)。

4 臨床實際摸索應(yīng)用

從臨床實際應(yīng)用來看，似乎大劑量芍藥甘草湯確有通腑作用，這可能與其促進胃腸平滑肌蠕動的功能有關(guān)。已有醫(yī)者用以緩解肛門括約肌痙攣，從而治療便秘[4]。而具體的劑量似乎具有一定的個體差異，芍藥一般用 20～40g，多者可用至 40～60g，甘草一般用10～20g。有研究認為芍藥甘草3∶1配伍比例最佳[5]。此外，芍藥甘草湯對胃腸平滑肌的雙向調(diào)節(jié)作用，除了與其劑量有關(guān)外，可能還與和其他藥物的配伍以及證之虛實有關(guān)。

5 病案舉例

5.1 案1

夏某，男，63歲。2009年3月24日就診。

胃痛月余，飽食后痛甚，不能行走，大便干結(jié)。胃鏡檢查示：胃黏膜脫垂。舌淡紅、苔薄黃，脈細弦。中醫(yī)診斷：胃痛。辨證屬脾胃虧虛。治以益氣健脾，緩急止痛。以四君子湯合芍藥甘草湯加減。處方：

黨參 30g，黃芪 30g，黃精 30g，白術(shù) 15g，茯苓12g，蓮子肉 12g，山藥 12g，六神曲 12g，香附 12g，枳殼 12g，吳茱萸 6g，丹參 30g，白芍 30g，甘草 9g。 7劑。

4月7日二診：胃痛減少三分之一，大便日行通暢。如法繼服3周，胃不痛，大便保持通暢。

按：本案主方健脾益氣，以芍藥甘草湯意在緩急止胃痛。全方并無瀉劑，甚至無一味苦寒之品，然患者藥后不僅胃痛減，大便竟也轉(zhuǎn)為通暢。由此開始關(guān)注芍藥甘草湯可能的通腑作用。

5.2 案2

孫某，男，53歲。2009年9月11日就診。

臍周下腹部隱痛將近1年，便后痛減。大便每日1～2次，先硬后軟而稀，舌淡紅、苔薄，脈細弦。同年7月9日胃鏡示慢性胃炎，腸鏡檢查無異常發(fā)現(xiàn)。中醫(yī)診斷：腹痛。辨證屬腸道積滯兼夾濕熱。治以導(dǎo)滯清熱，緩急止痛。以薏苡附子敗醬散合芍藥甘草湯加減。處方：

白芍 45g，炙甘草 12g，紅藤 30g，三棱 12g，莪術(shù)12g，敗醬草 30g，薏苡仁 30g。

藥后腹痛減輕，唯出現(xiàn)大便不成形。如法調(diào)治1月，腹痛已除而停藥，停藥后大便尚可。

2010年2月26日因臍周腹部隱痛又發(fā)再次來診，且發(fā)作頻繁，幾乎每日疼痛，大便1次居多，偶爾2次，質(zhì)或松散，但并不溏薄，舌淡紅、苔薄，脈細弦。治以芍藥甘草湯緩急止痛。處方：白芍60g，炙甘草30g。7劑。

3月5日復(fù)診：服上藥1劑，臍腹疼痛即止，唯腸鳴亢奮，翌日以后連續(xù)4天大便增多至2～3次，質(zhì)溏而不成形，第5日起自行每日只服藥1次，大便方始正常。處方減量至白芍45g、甘草20g。

后隨訪得知自服藥后腹痛不再，大便基本正常。

按：本案以芍藥甘草湯加減緩急止腹痛，治療過程中腹痛雖隨藥緩解，但同時總伴隨大便不成形，停藥后大便情況又轉(zhuǎn)好。數(shù)月后腹痛再作，此時獨以加大劑量的芍藥甘草湯單方便取效迅捷，而大便不成形甚則稀溏狀況也更為明顯，減量后方始正常。由此可見，芍藥甘草湯似乎確有通腑之功。

5.3 案3

薛某，男，52歲。2010年3月19日就診。

噯氣4、5年。自覺氣上沖，每天發(fā)作至少7、8小時，大便1日2～3次，量少而有不盡感，胃脹，納呆，口臭，胃鏡示慢性胃炎，曾嘗試各種中西治療無效。舌淡紅、苔中根黃，脈細弦。中醫(yī)診斷：噯氣。辨證屬胃腸積滯。治以和胃降逆，導(dǎo)滯通腸。以旋覆代赭湯合木香檳榔丸加減，處方：

旋覆花10g，代赭石15g，柿蒂15g，刀豆子12g，橘皮 12g，半夏 15g，木香 15g，檳榔 15g，青皮 12g，枳實15g，萊菔子15g，牽牛子15g。10劑。

3月30日二診：述服至第2劑噯止，第3、4劑后又有所回復(fù)，總體減去四成。原方加白芍60g、甘草 20g、柴胡 12g、當(dāng)歸 12g。7 劑。

4月13日三診：患者欣喜訴說，噯氣減去九成且程度輕微，以往1天噯氣總計有7、8小時，現(xiàn)僅半小時左右，胃脹、納呆、口臭等癥均明顯改善，且大便量多，成形，無不盡感，1日1～2次。所苦頑疾數(shù)年，服用2周基本告愈。

按：本案以降逆通腸之法治療頑固性噯氣，首診投以旋覆代赭湯合木香檳榔丸，噯氣減四成；二診加芍藥甘草湯加味，噯氣減九成，且大便由量少不盡感轉(zhuǎn)為量多成形。蔣教授治療噯氣之癥一貫強調(diào)“和胃固然可以降逆，通腑同樣可以降逆。如能深刻理解‘六腑以通為用’的含義，則治噯氣知大半矣”。在此例頑固性噯氣治療中，首診取效四成基礎(chǔ)上，再重用芍藥甘草湯，意在加強通腑降逆作用，果然取效滿意。

6 體會

傳統(tǒng)方劑學(xué)對于治療腹瀉和便秘的方劑中有關(guān)芍藥的方解往往解釋為“柔肝理脾、緩急止痛”，在今天看來，需要對其賦予更加科學(xué)和全面的理解，至少應(yīng)該包括以下兩個方面：一是在治療噯氣、呃逆、嘔吐、胃痞、腹脹、便秘等病證時，當(dāng)用一般和胃降逆、導(dǎo)滯通腑方藥難以取效時，不妨可以考慮試用或加用芍藥甘草湯；二是當(dāng)應(yīng)用大劑量芍藥甘草湯以緩急止痛時，要充分考慮到有可能出現(xiàn)非治療目的的通腑作用或“副作用”。在治療不同目標(biāo)適應(yīng)病證時，合適的劑量、配伍以及所適證型、證候等問題，尚需積累更多的臨床研究及藥理實驗研究資料，如此才能使芍藥甘草湯所蘊含的未知潛能更多地被挖掘出來。

[1]蔣健.以組方“七原則”辨治胃痛的思路及體會.中華中醫(yī)藥雜志，2009，24（11）：1454

[2]楊金祿，陶孟.芍藥甘草湯加味治療肛門病術(shù)后尿潴留40 例.江蘇中醫(yī)藥，2002，23（8）：22

[3]細野史郎.著.蕭友山.譯.“芍藥甘草湯”的臨床藥理.上海中醫(yī)藥雜志，1957（10）：17

[4]趙和，馮曉純.慢性便秘應(yīng)用芍藥甘草湯分析.長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2010，26（2）：230

[5]楊淑君，彭樹靈.芍藥甘草湯組方配伍研究的進展.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2009，15（18）：112