錢月慧

（寧夏醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，寧夏銀川 750004）

石膏辛、甘，寒，具有清熱瀉火、除煩止渴之功，對于其性尚有不同看法?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂其微寒，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為其性大寒，亦有人認(rèn)為石膏不具有清熱之功。但近代名醫(yī)張錫純通過大量臨床實(shí)踐，認(rèn)為石膏性涼而能散，既透表解肌，又善清多種臟腑虛實(shí)之熱，且無黃連、黃柏、知母諸藥大寒之弊，堅(jiān)持“微寒”之論。張錫純以石膏重劑治療外感、內(nèi)傷熱病及各種雜病，內(nèi)服外用，屢見奇效，大大豐富了石膏的臨床運(yùn)用，時(shí)譽(yù)為“張石膏”。筆者研習(xí)張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，茲就其石膏的應(yīng)用心法，探析于下。

1 諳熟藥性，衷中參西，應(yīng)用廣泛

張錫純針對當(dāng)時(shí)不識(shí)石膏真性，畏生石膏如虎，每煅用之，導(dǎo)致諸多流害，甚至誤人性命，“變金丹為鴆毒”的弊端[1]，結(jié)合《本經(jīng)》對石膏的認(rèn)識(shí)，經(jīng)過大量臨床實(shí)踐，糾正了時(shí)人對石膏的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。謹(jǐn)遵《本經(jīng)》“石膏微寒，其寒涼之力遜于黃連、龍膽草、知母、黃柏等藥，而退熱之功效遠(yuǎn)過諸藥”之訓(xùn)，治療中大量使用石膏，用之應(yīng)手，每起沉疴。此皆其熟識(shí)藥性之故，而非意氣之爭。通過實(shí)踐，先生認(rèn)為石膏“透表解肌，為清陽明胃腑實(shí)熱之圣藥，無論內(nèi)傷、外感用之皆效，即其他臟腑有實(shí)熱者用之亦效”，其退熱非以寒勝熱，乃逐熱外出，“是以將石膏煎服之后，能使內(nèi)蘊(yùn)之熱，息息自毛孔透出”。且石膏在體內(nèi) “不待其寒性發(fā)作即被胃中微絲血管吸取，化為汗、氣，而其余為尿，則表里之熱，隨之俱化”。因其味辛、甘，故能清能散能行，不傷脾胃?！耙灾鬁种比缜逅?，服后寒涼之力俱隨發(fā)表之力外出，而毫無留中以傷脾胃。”張錫純釋為“其含硫氧氫，原具發(fā)表之性”，難免牽強(qiáng)，但也能不拘一家之言，西為中用，實(shí)屬可貴。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，生石膏在胃內(nèi)成為可用性鈣鹽，有增加血清內(nèi)鈣離子濃度的作用，從而可通過抑制神經(jīng)應(yīng)激性能，增加血管通透性，達(dá)到清熱瀉火、解肌宣散的作用。他還指出煅石膏用在治療痰涎壅盛之證，可使痰涎結(jié)成小塊而吐出。不過用煅者在其著作也僅一方，他認(rèn)為還是生用為好。而此處取煅石膏收斂之意，且用之有效，也不失為創(chuàng)見之舉，值得進(jìn)一步研究，以避矯枉過正之嫌。可見，張錫純是在臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，結(jié)合前人、西學(xué)對石膏的認(rèn)識(shí)，總結(jié)出石膏的藥性理論，反過來又指導(dǎo)臨床用藥的。在臨證治療中，應(yīng)用石膏十分廣泛，不僅限于外感熱病，還運(yùn)用于內(nèi)、外、婦、兒、五官科等疾病[2]?？偨Y(jié)石膏之功用，大致為清熱瀉火解毒，透達(dá)解肌發(fā)汗，鎮(zhèn)逆通便，解砒霜之毒，收斂祛痰等。

2 辨病辨證，藥證相合，善治寒溫

張錫純謂其“傷寒治法以傷寒論為主，而于論中緊要之處多所發(fā)明。溫病則于葉、吳諸家之外另有見解，實(shí)由熟讀傷寒論悟出”。傷寒論倡導(dǎo)辨證辨病結(jié)合，藥證相合，先生謹(jǐn)守仲景法而有發(fā)揮。先生治傷寒病有自擬的麻黃加知母湯等，治溫病有自擬的清解湯、涼解湯、寒解湯等，自創(chuàng)方劑達(dá)160余種，經(jīng)后人臨床驗(yàn)證，皆有顯著療效。不但發(fā)展了古人的學(xué)說，而且擴(kuò)大了中藥的效用。由張錫純應(yīng)用白虎加人參湯證治可見一斑，先生認(rèn)為陽明腑實(shí)之大便燥結(jié)者，投以白虎或白虎加人參湯，往往大便得通而自愈，而無下后不解之虞。其他證之應(yīng)下而可緩下者，可以白虎湯或白虎加人參湯代承氣湯，涼潤下達(dá)，亦可使大便燥結(jié)徐化，皆為經(jīng)方之發(fā)揮。

3 單藥復(fù)方，劑量多變，服法多樣

張錫純應(yīng)用石膏，強(qiáng)調(diào)針對不同的病證，采用相應(yīng)的服法和不同的劑量，以更好地發(fā)揮藥性。對于熱病聞藥即吐或小兒苦于服藥者，單用煎代茶飲或以散劑，多次徐服。臨證時(shí)用量不一，輕者兩許，甚者可用至斤余。一日中連續(xù)服用數(shù)次，“蓋勢如救火，若不連番潑之，則火勢復(fù)熾，而前功盡棄”，這樣可保持體內(nèi)一定的藥物濃度，最大限度發(fā)揮作用?；虼髣╊D服，以力專效宏，充分發(fā)揮藥效，迅速控制病情。對于一般熱證兼見他證者，入復(fù)方與他藥同煎；對于毒盛郁熱未發(fā)，壯熱不退者與阿司匹林合用以加大發(fā)表之力，從而提高療效；對于熱病大便干燥，配合涼潤之品善通大便。此外，還有定時(shí)服藥，診斷性服藥等等。凡此種種，均體現(xiàn)了先生豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和從實(shí)際出發(fā)的原則。

4 燮理寒熱，配伍靈活，善用藥對

張錫純用藥強(qiáng)調(diào)平衡藥性，避免過偏，或陰陽調(diào)和，或寒熱并用，或攻補(bǔ)兼施，或溫涼適中，或升降得宜，或收澀配合等，總以藥性平和，療效提高，久服無損為度。例如治實(shí)熱已入陽明之腑，燥渴嗜飲涼水，脈象細(xì)數(shù)者，以山藥配之能固下焦元?dú)?，使元?dú)馑靥撜?，不?huì)因服石膏、知母而作滑瀉。輕麻黃、重石膏治肺熱喘嗽及喉科諸證，藉麻黃發(fā)散，石膏清熱，合能宣散郁熱，提高清熱之力。人參（黨參）配石膏，先生認(rèn)為石膏性寒，黨參性溫，寒溫并用，則雖病熱藥寒而不相拒[3]。人參具有升發(fā)之力，能助石膏逐邪外出，使內(nèi)陷之邪升達(dá)發(fā)散，鼓舞正氣，助石膏退熱，并可在熱盛之時(shí)和熱病后期恢復(fù)真陰。且石膏質(zhì)重能降，得參之助胃氣，可用于熱病便結(jié)以代承氣。對體虛之人以石膏合赭石清熱通下代承氣，不僅以之通燥結(jié)，亦以之鎮(zhèn)嘔逆，可用于熱病嘔吐，或兼便秘便閉，或結(jié)胸火熱結(jié)聚于上焦者。

5 臨證揆度，不拘定法，圓機(jī)達(dá)變

張錫純謂：“為醫(yī)者當(dāng)隨氣化之轉(zhuǎn)移，時(shí)時(shí)與之消息，不可拘定成方而不知變通也。”例如他在治療溫病兼痧疹的病人，治以白虎加人參湯，配以托表疹毒之品，初治有效，旋又反復(fù)，石膏加量，稍復(fù)又起，大便一日兩次，先生思之恍然會(huì)悟，知寒涼藥不可再用，以鮮白茅根六兩，切碎煮服，兩劑而愈。可見先生清熱用熟石膏，而不拘泥，為治溫疹又開一法門，這也是先生用石膏的重要經(jīng)驗(yàn)之一。后學(xué)不能以先生常用石膏治熱病，用之屢效，以致不揆度病情，辨證施治，而妄用石膏。當(dāng)然“若其脈洪滑甚實(shí)者，仍需重用石膏清之，或石膏茅根并用亦可”。此皆需細(xì)心辨證，方能大膽用藥。盡管張錫純大量應(yīng)用生石膏，卻不是無節(jié)制的[4]，并強(qiáng)調(diào)受藥為度，指出石膏“必煎湯三、四匙，分四、五次徐徐溫飲下，熱退不必盡劑”，可防其“寒涼不致下浸致消渴也”?！按艘孕⌒男衅浞拍懀垂湃艘患迦?，實(shí)于無節(jié)制之中而善用其節(jié)制也。”[5]這種勇于實(shí)踐，事實(shí)求是的科學(xué)態(tài)度，中病即止，預(yù)防藥毒的用藥原則，在屢發(fā)中藥中毒事件的今天，有著極其重要的指導(dǎo)意義。目前所謂中藥嚴(yán)重中毒事件，大多是人為原因，濫用誤用，而非藥物之過。所以先生的經(jīng)驗(yàn)更值得學(xué)習(xí)繼承。

總之，張錫純應(yīng)用石膏，謹(jǐn)守藥性，靈活運(yùn)用，舉一反三，不拘成法，師古而不泥于古，其應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)值得我們繼承和發(fā)揚(yáng)。先生勇于實(shí)踐，大膽創(chuàng)新的治醫(yī)思想以及從實(shí)際出發(fā)，為救病人而冒不韙的嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度，更值得我們學(xué)習(xí)。

[1]潘登善.張錫純應(yīng)用石膏經(jīng)驗(yàn)拾零.中醫(yī)藥管理雜志，2007，15（10）：787

[2]趙金嶺，喬新梅.張錫純應(yīng)用石膏經(jīng)驗(yàn)初探.中國中醫(yī)急診，2009，18（10）：1670

[3]梅子英.試析張錫純石膏配伍之妙.河北中醫(yī)，1987，9（5）：4

[4]李思三.張錫純用石膏之特色.中醫(yī)研究，1996，9（2）：11

[5]張志遠(yuǎn).張錫純用石膏.中醫(yī)藥信息，1988（3）：2