廖禮奎

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是重大的民生問題，醫(yī)療衛(wèi)生改革自然成為當前我國社會的一個熱門話題。人民群眾希望獲得相對公平、合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，但是由于醫(yī)療衛(wèi)生體制和醫(yī)院經(jīng)營管理機制不健全，以及保障措施欠缺，造成醫(yī)療服務(wù)公益性、公平性、可及性、適宜性差，以及醫(yī)療資源利用效率低等問題。

1 醫(yī)院管理現(xiàn)狀和醫(yī)療服務(wù)公益性淡化原因分析

由于醫(yī)療保障體系不健全，部分群眾無法享受基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?！翱床‰y，看病貴”，使基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性喪失[1]。當前，要求公立醫(yī)院回歸公益性的呼聲十分強烈，但是醫(yī)院作為事實上的市場主體，須按市場規(guī)律運作，政府財政對公立醫(yī)院的投入又不足，而醫(yī)院要生存發(fā)展，在經(jīng)營中必然關(guān)注經(jīng)濟效益。現(xiàn)行的定價方式違背醫(yī)療衛(wèi)生的生產(chǎn)特征[2]，醫(yī)療服務(wù)收費不能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值，造成以藥養(yǎng)醫(yī)，醫(yī)療資源的不合理利用。醫(yī)生作為一個高風險、高強度的職業(yè)，在世界范圍內(nèi)都是有著較高收入的群體。但是，目前我國醫(yī)務(wù)人員的收入遠沒有體現(xiàn)其技術(shù)含量和所承擔的風險。

由于衛(wèi)生資源分配不均衡，外部資本限制進入，存在事實上的壟斷。由于管理體制不健全，對醫(yī)院缺乏有效的管理和考核，造成管理效率不高。同時，因為醫(yī)療保障機制和公立醫(yī)院經(jīng)濟補償機制不健全等多種原因，造成醫(yī)療服務(wù)公益性淡化，醫(yī)患關(guān)系緊張等諸多問題。

2 醫(yī)療服務(wù)公益性的涵義與界定

所謂公益，通常是指公共利益，即有益于多數(shù)人的、符合最大多數(shù)人的共同利益[2]。保證醫(yī)療服務(wù)公益性的核心問題在于確?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公共品性質(zhì)，讓病人看病更加方便，減輕病人自付醫(yī)療費用壓力，讓醫(yī)院提供科學(xué)、適宜的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院的管理效率和服務(wù)水平。醫(yī)療服務(wù)的公益性取決于政府制定的制度和資金安排，而不取決于醫(yī)療機構(gòu)由誰來舉辦[3]。我們經(jīng)常說的公益性應(yīng)該是指基本醫(yī)療服務(wù)的公益性，保證基本醫(yī)療服務(wù)公益性則是通過政府購買基本醫(yī)療服務(wù)來公平地提供給全社會，滿足最廣大人群的健康需要，確保基本醫(yī)療服務(wù)的公平和可及。由于醫(yī)療服務(wù)的特殊性，所有的醫(yī)療服務(wù)都應(yīng)該保證其符合醫(yī)學(xué)規(guī)律，以病人健康利益最大化為根本目的，根據(jù)病人需求和支付能力，提供合理的個性化服務(wù)。因此，其公益性應(yīng)該包括兩個方面，一是人人都可以獲得公平、可及、適宜的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，二是醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該最大程度保障病人的健康利益，醫(yī)療服務(wù)過程符合醫(yī)學(xué)規(guī)律和道德倫理。要保證醫(yī)療服務(wù)的公益性，就需要政府加大投入，均衡配置衛(wèi)生資源，建立全方位的醫(yī)療保障體系，同時加強對醫(yī)院的監(jiān)管，建立健全多層次、多類型的醫(yī)療服務(wù)供方競爭機制，促使醫(yī)院高效運轉(zhuǎn)。

在市場經(jīng)濟和我國特殊國情的大背景下，要實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的公益性，僅靠政府直接投資建立公立醫(yī)院來提供醫(yī)療服務(wù)，既難保證醫(yī)療服務(wù)的公益性，更難保證衛(wèi)生資源的高效利用和服務(wù)水平的持續(xù)提高。從我國醫(yī)療改革的不斷探索過程和其它國家的經(jīng)驗來看，要走出當前醫(yī)療改革的困境，保證醫(yī)療服務(wù)的公益性，就需要政府進行合理的制度設(shè)計和資金安排，充分發(fā)揮市場的作用，政府和市場優(yōu)勢互補，才能真正實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的公益性。

3 實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)公益性的對策探討

3.1 建立統(tǒng)一、嚴格的醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管體制 由于醫(yī)患雙方的信息不對稱，病人難以比較專業(yè)地評價醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，專業(yè)、有效的監(jiān)管就顯得尤為重要。醫(yī)療服務(wù)的公益性要求所有醫(yī)院都要接受統(tǒng)一、嚴格的行業(yè)管理，以保障病人健康為目的，按照醫(yī)學(xué)的規(guī)律和宗旨提供服務(wù)，以現(xiàn)有的衛(wèi)生資源，通過不斷提高自身的工作效率和服務(wù)水平，提供更適宜的醫(yī)療技術(shù)，服務(wù)更多的患者，靠自身提供的服務(wù)來獲得經(jīng)濟效益。醫(yī)院追求經(jīng)濟效益和按照醫(yī)學(xué)規(guī)律提供服務(wù)并不矛盾，二者應(yīng)有機地結(jié)合起來，達到高效利用衛(wèi)生資源的目的。

3.2 建立配置合理、競爭適度的醫(yī)療服務(wù)體系 公益性的另一重要體現(xiàn)就是科學(xué)、合理的衛(wèi)生資源配置，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)需求與供給的平衡，保證病人都能及時獲得相對公平的基本醫(yī)療服務(wù)，這就需要合理布局公立醫(yī)院。

公立醫(yī)院不是實現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)公益性的唯一載體[4]。要認清醫(yī)療服務(wù)公益性與醫(yī)院運行效率的關(guān)系。要讓醫(yī)院高效運轉(zhuǎn)，提供適宜的醫(yī)療服務(wù)，就需要依靠政府和市場，建立政府監(jiān)管和引導(dǎo)下的適度競爭性醫(yī)療服務(wù)體系。均衡的衛(wèi)生服務(wù)市場有利于公益性的實現(xiàn)[4]。正確處理好政府機制和市場機制在醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)、供給方面的關(guān)系，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢，建立起多層次、多種所有制形式相結(jié)合、滿足不同層次公眾醫(yī)療服務(wù)需求的醫(yī)療服務(wù)體系，應(yīng)該是我們研究、解決醫(yī)療服務(wù)問題的出發(fā)點[3]。

由政府保障公平、市場確保效率和降低成本，最終形成合理有序的競爭格局，以不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生運行效率和服務(wù)水平，滿足人民群眾多層次、多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生需求。引入競爭機制，將強化的政府職能和社會各界的監(jiān)督引入市場失靈的環(huán)節(jié)，是實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)公益性的又一個重要前提[5]。

3.3 建立健全公立醫(yī)院績效管理模式 國家是醫(yī)療服務(wù)公益性的保障主體，公立醫(yī)院的出資人是政府，是非營利性醫(yī)院，主要是貫徹政府的意志。公立醫(yī)院的主要作用在于引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)市場健康發(fā)展，主要提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，做好疾病預(yù)防、教學(xué)、科研、人才培養(yǎng)、公共衛(wèi)生等工作。這就要求完善公立醫(yī)院的經(jīng)濟補償機制，健全公立醫(yī)院的績效管理制度。提高政府的監(jiān)管力度，促使公立醫(yī)院提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品。

3.4 建立科學(xué)、合理的醫(yī)院內(nèi)部管理體制 (1)推動醫(yī)療服務(wù)價格體系改革，調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)。醫(yī)療收費定價不合理以及技術(shù)服務(wù)收費和藥品收費的價格倒置是“以藥補醫(yī)”長期存在的具體原因，要完善醫(yī)院的運行機制，必須全面調(diào)整醫(yī)藥收費價格體系[6]。醫(yī)院獲取收入，應(yīng)該依靠的是自己提供的服務(wù)，這樣才有利于節(jié)約醫(yī)療資源，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。(2)建立產(chǎn)權(quán)清晰、權(quán)責明確的法人治理結(jié)構(gòu)。實現(xiàn)政事分開和管辦分開，這是理順醫(yī)療機構(gòu)管理模式的重要一步，也是實現(xiàn)醫(yī)院高效運行的必備條件。法人治理結(jié)構(gòu)是醫(yī)院體制改革的基礎(chǔ)。這有利于激發(fā)醫(yī)院之間的競爭，也有利于行業(yè)管理部門的監(jiān)管。(3)健全醫(yī)院的薪酬激勵機制，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員工作積極性。醫(yī)院要提高服務(wù)水平，創(chuàng)造更好的效益，就應(yīng)加強績效管理和薪酬管理，吸引優(yōu)秀人才，充分激發(fā)員工的工作積極性，以有限的醫(yī)療資源，提供更多更好的醫(yī)療服務(wù)。

3.5 建立健全醫(yī)療保障體系 完善的醫(yī)療保障制度的建立不但可以為投保者分散付費風險，實現(xiàn)醫(yī)療費用的公平負擔，而且醫(yī)療保險的管理者或經(jīng)營者將扮演第三方購買者的角色，以集體性的力量取代勢單力薄的個人消費者來約束提供者的行為，對醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)和價格實施有效的監(jiān)控[5]。要讓每一個人都能享受基本的醫(yī)療服務(wù)保障，就必須建立健全醫(yī)療保障體系，保證基本醫(yī)療服務(wù)的公平、可及，這是醫(yī)療服務(wù)公益性最核心的體現(xiàn)。

1 孔祥金，李貞玉.我國醫(yī)院公益性淡化的表現(xiàn)及其成因分析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會醫(yī)學(xué)版)，2010，31(3)：36-38.

2 李玲 陳秋霖 張維，等.公立醫(yī)院的公益性及其保障措施[J].中國衛(wèi)生政策研究，2010，3(5)：7-11.

3 周子君.醫(yī)療服務(wù)——性質(zhì)、公益性、生產(chǎn)與供給[J].醫(yī)院管理論壇，2009,26(1):8-10.

4 李文敏，方鵬騫.公益性的實現(xiàn)途徑：從醫(yī)療服務(wù)市場購買公益[J].醫(yī)學(xué)與社會，2009，22(6)：12-13.

5 楊春旭，孫虹.基于市場背景下的醫(yī)療服務(wù)公益性的實現(xiàn)策略[J].學(xué)術(shù)論壇，2010，1：104-106.

6 鄭大喜.公立醫(yī)院如何實現(xiàn)公益性質(zhì)[J].醫(yī)院管理論壇，2006，113(3)：9-15.