錢 斐

非計劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計劃外再次手術(shù)，包括醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥，必須再次施行手術(shù)；以及非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，而需要再次進(jìn)行手術(shù)的。

衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2011年版)》中核心條款就提到醫(yī)院要“有非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。我院從2012年11月開始實施“非計劃再次手術(shù)”管理。為了解以往我院非計劃再次手術(shù)的情況，將2011年11月至2012年10月我院非計劃再次手術(shù)的情況做一個粗略統(tǒng)計，對這23例再次手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，持續(xù)改進(jìn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例23例，男10例，女13例；年齡23～86歲，平均年齡58歲；分布科室為普外科4例，腫瘤外科11例，骨科2例，泌尿外科2例，腦外科1例，婦產(chǎn)科3例。

1.2 再次手術(shù)原因 手術(shù)后出血9例，病理原因5例，吻合口瘺2例，骨科內(nèi)、外固定失敗2例，膽瘺1例，吻合口梗阻1例，輸尿管支架不到位1例，造瘺口回縮1例，切口感染1例。

1.3 再次手術(shù)原始疾病與手術(shù)方式 各非計劃再次手術(shù)的原始疾病與手術(shù)方式分布很廣，各種疾病和各種手術(shù)方式均有。有結(jié)腸癌根治術(shù)、胃癌根治術(shù)等四級手術(shù)，也有比較簡單的PPH手術(shù)。

2 討論

我院同期共開展各類手術(shù)8 518例，其中非計劃再次手術(shù)23例，占0.27%。

2.1 再次手術(shù)發(fā)生的科室分布 腫瘤外科11例，占全部再次手術(shù)的48%。分析其原因，可能與下列因素有關(guān)：(1)結(jié)腸癌手術(shù)，術(shù)前合并梗阻，手術(shù)時腸管擴(kuò)張，吻合困難，對手術(shù)后可能出現(xiàn)吻合口瘺的估計不足，沒有分次手術(shù)。(2)結(jié)腸癌手術(shù)，吻合器與腸管直徑不配套。(3)乳腺癌手術(shù)，創(chuàng)面大，肌肉層滲血較多。

2.2 再次手術(shù)的原因分析 (1)手術(shù)后出血是非計劃再次手術(shù)的主要原因。術(shù)后出血病因雖有多種，但醫(yī)生在手術(shù)中止血不徹底，關(guān)腹前檢查不細(xì)致是導(dǎo)致出血的最主要原因[1]。(2)快速病理不能準(zhǔn)確判斷是造成非計劃再次手術(shù)的另一個主要因素。本次因病理因素導(dǎo)致的再次手術(shù)有5例，占全部再次手術(shù)的22%。快速病理不能準(zhǔn)確判斷，主要是原位癌等低級別癌癥的判斷。在實際工作中，腫瘤種類分型多，快速病理判斷要求短時間內(nèi)發(fā)出診斷報告，診斷難度不小。

3 持續(xù)改進(jìn)

3.1 外科醫(yī)生應(yīng)具有高度的責(zé)任感和嫻熟的外科技術(shù) 努力提高自身診療水平，規(guī)范外科各項操作水平，認(rèn)真處理好手術(shù)中每一個步驟[2]。

3.2 病理醫(yī)生有豐富的常規(guī)病理診斷經(jīng)驗 取材時要了解病變的變化，取材準(zhǔn)確。鏡檢時全面認(rèn)真地觀察每一張切片的組織學(xué)改變[3]。

3.3 實施非計劃再次手術(shù)的科室應(yīng)高度重視 由科主任組織全科討論，必要時進(jìn)行全院會診，盡量準(zhǔn)備充分，降低再次手術(shù)的醫(yī)療風(fēng)險。實施再次手術(shù)前，科室必須主動書面上報醫(yī)務(wù)部，填寫特殊手術(shù)審批申請單。同時按照醫(yī)療不良事件報告制度的要求一并申報。

3.4 醫(yī)務(wù)部加強(qiáng)非計劃再次手術(shù)的管理 對非計劃再次手術(shù)進(jìn)行監(jiān)控，分析原因，提出改進(jìn)措施，保證醫(yī)院醫(yī)療安全。

4 結(jié)果

我院通過對醫(yī)院非計劃再次手術(shù)的管理，2013年1、2月份非計劃再次手術(shù)的例數(shù)減少至3例，取得了一定的成效。雖然非計劃再次手術(shù)無法避免，但通過有效監(jiān)管，把握好每一個環(huán)節(jié)，非計劃再次手術(shù)的發(fā)生率還是可以降低的。

1 張華.關(guān)于外科手術(shù)后出血原因分析及治療措施的探討[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，9(1)：121.

2 徐承鋼，胡銘榮，季巧金.腹部術(shù)后近期非計劃性再手術(shù)27例原因分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17(3)：415-416.

3 李燕，周大可.快速病理診斷對乳腺腫塊566例分析[J].包頭醫(yī)學(xué)，2004，28(2)：9-10.