★ 馮妮 (云南中醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院腫瘤科 昆明 650021)

李斯文從脾虛論治肝癌淺析

★ 馮妮 (云南中醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院腫瘤科 昆明 650021)

李斯文;肝癌;健脾扶正

近年來我國的肝癌發(fā)病率和死亡率有明顯上升趨勢，因此，肝癌的診治是臨床醫(yī)師面臨的重大課題與挑戰(zhàn)。導(dǎo)師李斯文教授從事中醫(yī)腫瘤臨床工作近40年，在肝癌治療中有獨(dú)到的見解，現(xiàn)就其從脾虛論治肝癌淺析如下。

1 先辨病證

中醫(yī)文獻(xiàn)中并無肝癌病的記載，其相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)中“肝積”、“積聚”、“鼓脹”、“黃疸”、“髒瘕”、“脅痛”等范疇。《諸病源候論》有“癖塊”的記載，《圣惠方》有“痃癖”、《醫(yī)宗必讀》中有“痞塊”等相當(dāng)于肝癌病的記載。文獻(xiàn)中有肝癌的相關(guān)病因、病機(jī)、癥狀的描述，如《內(nèi)經(jīng)》曰:“肝脈微急為肥氣，在脅下若覆杯?！薄端貑枴吩?“肝熱病者，小便先黃……脅滿痛?！?/p>

肝癌臨床分型與肝癌的病期密切相關(guān)，肝癌初期正氣盛，邪氣弱，病情漸進(jìn)，正邪相持;后期正氣衰弱，邪氣盛，肝癌臨床分型也隨此變化。中醫(yī)理論認(rèn)為，腫瘤的形成是“正氣先虛，而后邪氣踞之”。分型單一證型較少，常有兼證并見。扶正祛邪是肝癌的根本治療原則，辨病與辨證、整體與局部，標(biāo)本兼顧。祛邪有解毒、軟堅(jiān)、活血、祛濕、除熱之別，扶正有氣、血、陰、陽之異。肝癌早期以祛邪為主，中期宜攻補(bǔ)兼施，后期以扶正為主。

2 健脾為要

李師依據(jù)張仲景在《金匱要略》中的“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，在肝病的診治中重視健脾，認(rèn)為肝癌是以脾虛為本，以肝郁、氣滯、血瘀、濕熱、瘀毒為標(biāo)，乃本虛標(biāo)實(shí)所致。《寓意草》曰:“若只單腹脹，則為難治。而清者不升，濁者不降，互相結(jié)聚，牢不可破，實(shí)因脾氣虛微所致。”認(rèn)為腹脹腹水是“脾氣虛微”所致，強(qiáng)調(diào)脾虛致病，治病必求于本。

古云:“有胃氣則生，無胃氣則死”;“養(yǎng)正積自消”;“脾實(shí)則肝病自愈”皆說明脾虛為致病之本?！毒霸廊珪吩?“凡脾不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病?！薄痘罘C(jī)要》曰:“壯人無積，虛人則有之。脾胃怯弱，氣血兩衰，四時(shí)有感，皆能成積。”《沈氏尊生書·寒·積聚髒瘕痃癖痞》曰:“若積之既成，又當(dāng)調(diào)營養(yǎng)胃衛(wèi)，扶胃健脾，使元?dú)馔g進(jìn)以去病之劑，從容調(diào)理……夫然后病去而人亦不傷。”《諸病源候論·髒瘕病諸候》曰:“髒瘕者，皆由寒溫不調(diào)，飲食不化，與臟氣相搏結(jié)所生也。”均言明脾虛是肝癌的發(fā)病基礎(chǔ)，肝癌治療要重建脾胃功能，以益氣血生化之源，恢復(fù)中氣。

肝癌病位在肝，肝病則木郁，肝郁可橫逆犯脾，脾胃康健，肝癌病證易除;若脾胃衰敗，正氣虧損，則黃疸、腹水、出血等變證叢生而成不治。李師臨證時(shí)重視健脾，脾實(shí)則肝病自除。

3 輔以疏肝

李師倡導(dǎo)治法以健脾為要，需兼以疏肝理氣。清代·尤在涇《金匱翼》曰:“肝郁脅痛者，悲哀惱怒，郁傷肝氣?！薄毒霸廊珪つ[脹》曰:“凡七情、勞倦、飲食、房闈，已有過傷，皆戕賊臟氣，以致脾土受虧，轉(zhuǎn)輸失職，正氣不寧，清濁相混，乃成此證。”又如《靈樞·百病始生》曰:“若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散……而積皆成矣?！闭f明肝癌多情志致病。肝為風(fēng)木之臟，其母為腎水，其子乃心火，是陰盡陽生之臟，體陰用陽，居水火之間，陰陽之中。肝病治療需疏肝理氣行氣，也即是氣行則水行，可解脾虛濕困之阻;肝癌日久可入血成瘀，氣行則血行、血行則瘀化，氣暢則血和，病證可緩。

肝主疏泄，在臟為陰，儲(chǔ)藏血液;脾主運(yùn)化，化氣生血，統(tǒng)攝血液，為后天之本。治肝病疏肝理氣，平肝木柔肝以避免肝郁過度。

4 祛邪治標(biāo)

肝癌發(fā)病的根本原因是本虛標(biāo)實(shí)，邪去則正自安。肝癌致病之標(biāo)乃濕、熱、痰、郁、瘀、毒，最后形成氣、血、痰、濕、熱、瘀、毒互結(jié)而發(fā)為肝癌。標(biāo)實(shí)之證有氣滯血瘀、痰凝水濕、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、熱毒熾盛等諸證。腫瘤病人常虛實(shí)夾雜，由于腫瘤分期的不同，虛實(shí)有偏盛。而腫瘤在體內(nèi)是否能控制、消除或惡化、擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移，取決于正氣與邪氣的斗爭結(jié)果，正勝邪病勢好轉(zhuǎn)，否則惡化進(jìn)展。

李師常用的祛除濕、熱、痰、郁、瘀的藥物有:重樓、半枝蓮、半邊蓮、敗醬草、雞骨草、垂盆草、茵陳、龍葵、山豆根、山慈菇、穿山甲、鱉甲、蟾蜍、蜈蚣、三棱、莪術(shù)、石見穿、平地木、豬苓、茯苓、冬瓜皮、白術(shù)、薏苡仁、扁豆、蒼術(shù)、虎杖、八月札、柴胡、佛手、陳皮、法夏、赤白芍、延胡索、枳實(shí)、厚樸、香附、郁金、大腹皮、山藥。

5 病案舉例

案例1.患者張某，女，76歲?；加新砸腋尾∈?0余年，未系統(tǒng)治療，自述近半年來體重下降10余kg，2012年12月出現(xiàn)右上腹悶脹痛，到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)“肝癌并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、左外葉及右后葉最大分別為6.1cm ×3.4cm、5.8cm ×5.6cm”，AFP:10 451ng/mL，轉(zhuǎn)氨酶升高，患者有高血壓病史10余年。查體:一般稍差，神清，扶入病房，身目無黃染，BP:140/80mmHg，HR:92次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，肝于劍下5cm、右肋下2cm叩及、質(zhì)地中等、表面光滑、肝區(qū)輕壓痛，腹水癥(－)，雙下肢不腫。首診癥見:面色萎黃，乏力神疲，右上腹脹悶隱痛、飯后明顯，納呆無食欲，噯氣，消瘦，身目無明顯黃染，大便1次/日，小便可，脈沉弦，舌質(zhì)淡暗、苔薄黃。首劑治以健脾兼以疏肝軟堅(jiān)，先安未受邪之地。組方:太子參 15g，茯苓 15g，白術(shù) 15g，砂仁 10g，青皮 10g，炒川楝子15g，炙延胡索15g，炒枳實(shí)15g，柴胡15g，川芎15g，赤芍10g，白芍10g，石見穿 15g，白花蛇舌草30g，炮山甲10g(兌付)，炙甘草10g。7劑。煎湯口服，每日1劑、3次/日。方中太子參、茯苓、白術(shù)、砂仁健脾助運(yùn)和胃以實(shí)脾氣;柴胡、川楝子、延胡索、枳實(shí)、青皮清氣疏肝;川芎、芍藥、炙甘草緩急止痛，芍藥既可柔肝化陰，又可防疏泄太過?！吨t齋醫(yī)學(xué)講稿·痛癥的治療》曰:“治療肝氣脅痛以疏肝為主，疏肝的藥物以柴胡、青皮入肝膽經(jīng)，善于散邪理氣，最為多用?！辈窈朴谑韪谓庥?青皮優(yōu)于疏肝行滯。佐以石見穿、白花蛇舌草、炮山甲攻積軟堅(jiān)。二診:日間右上腹脹痛減輕、但夜間加重，呃逆、噯氣、胃納不香，考慮脾虛未復(fù)及“久病入絡(luò)”，上方太子參改為30g、茯苓改為20g，加木香10g、焦三仙30g、五味子10g、炙鱉甲15g，繼煎湯口服7劑，方中重用太子參，加用木香、焦三仙重在益氣健脾理氣，五味子酸收入肝陰，鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)。三診:胃納恢復(fù)，納谷有欲，再服5劑，腹脹痛好轉(zhuǎn)，納谷恢復(fù)，病情穩(wěn)定。

案例2.患者高某，男，68歲。2013年1月無明顯誘因出現(xiàn)納少，腹痛，到醫(yī)院求治，檢查發(fā)現(xiàn)“肝右葉巨型腫塊并肝內(nèi)彌漫性轉(zhuǎn)移，門靜脈右支受累，肝門區(qū)及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能”，在他院行介入治療后2周患者出現(xiàn)身目黃染，查體:一般情況差，神清，扶入病房，身目黃染。BP:110/75mmHg，HR:80次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，肝于劍下3cm右肋下1cm叩及，質(zhì)地中等，表面不平，肝區(qū)輕壓痛，腹水癥(+)，雙下肢不腫，AFP:903ng/mL，膽紅素明顯升高。首診癥見:身目黃染、色晦暗，皮膚瘙癢，脘腹悶脹，食少納呆，畏寒，神疲，便溏，舌質(zhì)淡暗、苔白膩，脈細(xì)滑。處方:茵陳20g，附片40g(先煎)，干姜10g，茯苓皮 15g，豬苓 15g，澤瀉 10g，炒蒼術(shù) 10g，厚樸10g，炒白扁豆30g，虎杖15g，垂盆草20g，雞骨草15g，炒雞內(nèi)金10g，甘草5g。本方源自《醫(yī)學(xué)心悟》的茵陳術(shù)附湯加減而來，煎湯服用7劑，每日1劑、3次/日口服。該患者由于脾胃虛弱，中陽不振，寒濕留滯于中焦，肝膽氣機(jī)不暢，膽液外溢，而致本病發(fā)作。方中茵陳、附片、干姜重在溫化寒濕、利濕消腹水;蒼術(shù)、厚樸以燥濕健脾;茯苓、豬苓、澤瀉、虎杖健脾利濕理氣;垂盆草、雞骨草歸肝經(jīng)、降肝酶、可退黃疸?！杜R證指南醫(yī)案·疸》曰:“陰黃之作，濕從寒化，脾陽不能化熱，膽液為濕所阻，漬于脾，浸淫肌肉，溢于皮膚，色如薰黃，陰主晦，治在脾。”二診:畏寒減輕，大便成形，擬方如下:茵陳20g，附片40g(先煎)，干姜 5g，茯苓皮 15g，豬苓 15g，澤瀉 10g，炒白術(shù)15g，炒白扁豆 30g，虎杖 15g，柴胡 15g，炒黃芩15g，垂盆草 20g，雞骨草 15g，炒雞內(nèi)金 10g，甘草5g。再服7劑，黃疸、皮膚瘙癢減輕。二診方中加入柴胡以疏肝理氣消脹，且引諸藥入肝經(jīng);黃芩入肝利濕瀉肝;柴胡、茵陳引諸藥入肝經(jīng)，即可利濕又可退黃;白術(shù)即可健脾助運(yùn)，以御肝木相克，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)白術(shù)有較強(qiáng)的抗肝癌的作用?！渡蚴献鹕鷷ずしe聚髒瘕痃癖痞》曰:“故治積聚者計(jì)，惟有補(bǔ)益攻伐相間而進(jìn)，方為正治。病深者伐其大半即止，然后俟脾土健運(yùn)，積聚自消?！比\:上癥均減，繼服5劑。

6 討論

脾與胃互為表里，為倉稟之官，在體為肉，開竅于口，胃主受納，脾主運(yùn)化，輸布精微，升清降濁，為氣血生化之源，五臟六腑、四肢百骸皆賴以生養(yǎng)。脾又有統(tǒng)血、主肌肉四肢等重要生理功能。肝在脅下，為剛臟，屬春木而主風(fēng)，風(fēng)善行數(shù)變，肝在體為筋，開竅于目，肝主血液之儲(chǔ)藏調(diào)節(jié)，司全身筋骨關(guān)節(jié)之屈伸，其性剛烈，體陰用陽，喜升發(fā)而惡抑郁。肝木失于調(diào)達(dá)，橫逆侵犯脾胃，氣機(jī)阻滯，為痛為聚，久致血瘀，經(jīng)脈閉塞，出現(xiàn)痞癥、積癥。

《素問·六元正紀(jì)大論篇》指出:“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止?！币虼死顜熢谂R證中強(qiáng)調(diào)必須正確處理“正與邪”、“補(bǔ)與攻”之間的關(guān)系，中病即止。本病不管病因如何，皆能傷及肝脾，二者相互影響，脾胃既病，肝木又乘虛侵侮;在肝的方面，肝氣郁結(jié)，勢必克制脾土，即“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。實(shí)脾而積自消，重在改善患者的生活質(zhì)量，顧護(hù)患者脾胃，遵循古云“得水谷者昌，失水谷者亡”。總之，李師倡導(dǎo)肝癌治療以健脾扶正為要，輔以疏肝、祛邪，因?yàn)椤拔笟庖粩?，百藥難施”。

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2013-05-23)