★ 黃雯靜 張琪(.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué) 哈爾濱 50040;.黑龍江省中醫(yī)研究院 哈爾濱 50036)

張琪治療慢性腎功能衰竭驗(yàn)案2則

★ 黃雯靜1張琪2(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué) 哈爾濱 150040;2.黑龍江省中醫(yī)研究院 哈爾濱 150036)

張琪;慢性腎功不全;驗(yàn)案

國(guó)醫(yī)大師張琪教授是黑龍江省中醫(yī)研究院研究員、主任醫(yī)師，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師，從事醫(yī)學(xué)工作70年，在中醫(yī)腎臟病領(lǐng)域造詣?lì)H深，尤其對(duì)慢性腎功能衰竭有深入的研究。筆者有幸?guī)煆膹堢鹘淌趯W(xué)習(xí)，深深體會(huì)到中醫(yī)藥治療慢性腎功能衰竭功效的卓著?，F(xiàn)將張老治療慢性腎衰驗(yàn)案介紹如下，以饗同道。

1 病例1

患者仲某，男，65歲，2011年11月7日初診?；颊吒哐獕翰∈?0年，服拜新同30mg/日，血壓150/80mm/Hg。糖尿病病史20年，現(xiàn)用胰島素控制血糖，空腹血糖7.3mmol/L。發(fā)現(xiàn)尿蛋白(++～+++)4年，今年春天測(cè)血肌酐141umol/L(參考值42～106)，后逐漸升高，為求中醫(yī)治療遂來(lái)門(mén)診求治。化驗(yàn)?zāi)I功能:血肌酐 214umol/L，尿素氮13.3mmol/L，尿酸474umol/L(參考值150～440)。尿常規(guī):PRO(+++)，BLD(－)。CT檢查示:腦萎縮。心臟彩超示:主動(dòng)脈硬化?，F(xiàn)患者全身乏力，睡眠不佳，飲食尚可，大便秘結(jié)，舌暗紅苔白，脈沉。據(jù)癥狀、體征，辨證為腎氣陰兩虛，濁邪瘀毒內(nèi)蘊(yùn)。治以益氣養(yǎng)陰、解毒活血化瘀，方用黃芪地黃湯合解毒活血湯。處方:熟地20g，山芋20g，枸杞子20g，菟絲子15g，女貞子 20g，淮山藥 15g，茯苓 15g，丹皮 15g，澤瀉 15g，黃芪 30g，太子參 20g，文軍 10g，桃仁 15g，連翹 20g，紅花 15g，當(dāng)歸 20g，葛根 20g，赤芍 15g，柴胡15g，生地15g，草果仁15g，玉竹15g，水煎服日2次。

2012年12月5日二診?；?yàn)?zāi)I功能:血肌酐120umol/L(參考值42 ～106)，尿素氮10.2mmol/L，尿酸450umol/L，PRO(++)，BLD(－)。現(xiàn)患者睡眠略有改善，便秘好轉(zhuǎn)，下肢皮膚搔癢，舌暗紅苔白，脈沉。(原方加紫蘇、半夏、陳皮)處方:熟地20g，山芋20g，枸杞子20g，菟絲子15g，女貞子20g，淮山藥15g，茯苓 15g，丹皮 15g，澤瀉 15g，黃芪 30g，太子參20g，文軍 10g，桃仁 15g，赤芍 20g，丹參 20g，紅花15g，柴胡 15g，葛根 20g，生地 20g，玉竹 15g，草果仁15g，紫蘇15g，半夏15g，陳皮15g，水煎服日2次。

2012年1月16日三診?；?yàn)?zāi)I功能:血肌酐103umol/L，尿素氮9.0mmol/L，尿酸428umol/L。尿常規(guī):PRO(++)，BLD(－)?，F(xiàn)患者下肢皮膚搔癢減輕，但咽干，大便干，舌體大、舌干苔白，脈沉。原方加天花粉、黃精、麻仁。處方:熟地20g，山芋20g，淮山藥 20g，茯苓 15g，丹皮 15g，澤瀉 15g，黃芪40g，太子參 20g，桃仁 20g，丹參 20g，赤芍 20g，紅花15g，葛根 20g，連翹 20g，柴胡 15g，文軍 10g，草果仁15g，生地 20g，麻仁 20g，玉竹 20g，枸杞子 20g，花粉15g，黃精20g，水煎服日2次。

2012年2月27日四診。化驗(yàn)?zāi)I功能:血肌酐99.3umol/L，尿素氮 9.43mmol/L，尿酸 328umol/L。尿常規(guī):PRO(+++)，BLD(－)，HGB 126g/L，血糖7.55mmol/L，甘油三酯 2.23mmol/L?，F(xiàn)患者睡眠不佳，飲食如常，便略干，舌暗紅苔薄白，脈沉。原方加酸栆仁、菖蒲、遠(yuǎn)志。處方:熟地25g，山芋20g，淮山藥 20g，茯苓 15g，丹皮 15g，澤瀉 15g，黃芪 30g，太子參 20g，桃仁 20g，赤芍 20g，丹參 20g，紅花 15g，連翹 20g，柴胡 15g，文軍 10g，草果仁 15g，紫蘇 15g，酸棗仁20g，石菖蒲15g，遠(yuǎn)志15g，麻仁20g，郁李仁20g，天冬15g，天花粉15g，知母15g，水煎服日2次。

按:該患者高血壓病史40年，糖尿病病史20年，發(fā)現(xiàn)尿蛋白(++～+++)4年，今年春天發(fā)現(xiàn)血肌酐升高141umol/L，后逐漸升高，來(lái)診時(shí)血肌酐214umol/L。患者全身乏力，大便秘結(jié)，舌暗紅苔白，脈沉。辨證屬腎氣陰兩虛，濁邪瘀毒內(nèi)蘊(yùn)。方用參芪地黃湯合解毒活血湯加減治療，方中參、芪益氣;六味地黃加枸杞子、女貞子滋腎陰;少佐菟絲子溫陽(yáng)以期少火生氣、陽(yáng)中求陰;解毒活血湯化瘀滯，通瘀解毒邪;再加文軍通瘀瀉濁，佐以草果仁護(hù)胃氣兼化濕濁。全方滋陰而不礙濁邪，化濁而不傷陰，扶正與祛邪兼顧，而收事半功倍之效。二診時(shí)服藥28劑，效果明顯，血肌酐降至120umol/L，患者便秘好轉(zhuǎn)，下肢皮膚搔癢，加紫蘇、半夏、陳皮健脾和胃化濕祛濁。三診時(shí)患者血肌酐進(jìn)一步下降已在正常值范圍內(nèi)，但患者咽干，大便干，舌體大、舌干苔白。思及此為有熱傷陰傾向，故加玉竹、天花粉、黃精養(yǎng)陰生津清熱;麻仁潤(rùn)腸通便。四診是患者血肌酐穩(wěn)定中又有進(jìn)一步下降，患者睡眠不佳，加棗仁、石菖蒲、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神。囑患者繼服中藥?kù)柟摊熜?，穩(wěn)定病情。后隨診1年余，患者血肌酐一直在正常范圍，身體狀態(tài)佳，收效顯著。

2 病例2

患者董某，男，74歲，2011年11月14日初診。患者糖尿病病史9年，今年4月份化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)腎功不全，血肌酐248umol/L，經(jīng)某西醫(yī)院住院治療后肌酐下降不明顯，為求進(jìn)一步治療，來(lái)門(mén)診求治。既往有過(guò)敏性鼻炎病史40年，冠心病史14年，心衰病史3年，腔隙性腦梗塞病史5年。化驗(yàn)?zāi)I功:血肌酐198.20umol/L，尿素氮 10.15mmol/L，尿酸 488.9umol/L(參考值155～428)?，F(xiàn)患者偶有右腎區(qū)脹痛，眼皮浮腫，飲食、二便尚可，舌紅少苔，脈細(xì)弱。據(jù)癥狀、體征，辨證為腎陰虛、濁邪瘀毒內(nèi)蘊(yùn)。治以滋補(bǔ)腎陰、解毒活血化瘀。方用六味地黃湯合解毒活血湯加減。處方:熟地20g，山芋20g，淮山藥20g，茯苓 15g，丹皮 15g，澤瀉 15g，桃仁 20g，連翹 20g，丹參 20g，赤芍 15g，當(dāng)歸 20g，文軍 7g，紅花 15g，葛根15g，草果仁 15g，柴胡 15g，土茯苓 30g，車前 20g，巨麥20g，萆薢 20g，乳香 10g，沒(méi)藥 10g，牛膝 15g，甘草15g，大艽15g，水煎服日2次。

2011年12月12日二診?；?yàn)?zāi)I功:血肌酐149.10umol/L，尿素 氮 9.05mmol/L，尿酸 434.7umol/L。胱抑素 C1.54mg/L，β2微球蛋白 4.9mg/L，(1.3 ～2.7)BP:140/90mm/Hg?，F(xiàn)患者夜間不能平臥、憋氣，眼皮略浮腫，右腎區(qū)脹痛好轉(zhuǎn)，舌紅中有白苔，脈弱。上方加太子參、黃花、瓜蔞、薤白、半夏。處方:熟地 20g，山芋 20g，淮山藥 20g，茯苓 15g，丹皮15g，澤瀉 15g，桃仁 20g，連翹 20g，丹參 20g，赤芍15g，當(dāng)歸 20g，文軍 7g，紅花 15g，葛根 20g，草果仁15g，柴胡 15g，太子參 20g，黃芪 30g，瓜蔞 20g，半夏15g，薤白15g，甘草15g，水煎服日2次。

2012年1月9日三診。化驗(yàn)?zāi)I功:血肌酐116.9umol/L，尿素氮 8.05mmol/L，尿酸 411.0umol/L(參考值155～428)?；顒?dòng)后胸悶，余無(wú)明顯不適主訴，舌淡紅苔白，脈略弱。效不更方，繼服上方治療。

2012年2月13日四診。化驗(yàn)?zāi)I功:血肌酐98umol/L，尿素氮10.15mmol/L，尿酸480.6umol/L。無(wú)明顯不適主訴，舌淡紅，脈從容和緩。繼續(xù)服原方鞏固療效。

按:患者糖尿病病史9年，今年4月份化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)腎功不全，血肌酐248umol/L，經(jīng)某西醫(yī)院住院治療后肌酐下降不顯，來(lái)診時(shí)血肌酐198.20umol/L，尿酸488.9umol/L?；颊吲加杏夷I區(qū)脹痛，眼皮浮腫，舌紅少苔，脈細(xì)弱。辨病與辨證結(jié)合，當(dāng)屬腎陰虛，濁邪瘀毒內(nèi)蘊(yùn)之證。方用六味地黃湯合解毒活血湯滋腎陰活血解毒改善腎功能;草果仁、土茯苓、車前、巨麥、萆薢化濕祛濁降尿酸;再加乳香、沒(méi)藥、牛膝、大艽活血通絡(luò)止痛，強(qiáng)腰膝。二診時(shí)患者血肌酐下降至149.10umol/L，尿酸亦有所下降，右腎區(qū)脹痛好轉(zhuǎn)，但患者出現(xiàn)心衰癥狀，夜間不能平臥、憋氣，眼皮略浮腫，舌紅中有白苔。辨證屬氣陰兩虛，濁瘀之邪內(nèi)蘊(yùn)，胸陽(yáng)痹阻之證。因心為陽(yáng)中之陽(yáng)，腎為陰中之陰，水火既濟(jì)，則“陰平陽(yáng)秘”。若腎陰不足，不能上濟(jì)于心，則心火旺盛，虛火灼津，煉液成痰，痰阻血瘀，痹阻胸陽(yáng)而為此病。治宜心腎同治，益氣滋陰補(bǔ)腎，活血祛痰，通陽(yáng)散結(jié)。故在滋腎陰解毒活血基礎(chǔ)上加太子參、黃芪益氣;瓜蔞、薤白、半夏行氣祛痰，開(kāi)胸利氣，通陽(yáng)散結(jié)。三診時(shí)患者癥狀明顯改善，只余活動(dòng)后胸悶，舌淡紅苔白。血肌酐已降至正常范圍，各項(xiàng)指標(biāo)均好轉(zhuǎn)，效不更方，繼以前方治之。四診時(shí)患者血肌酐穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)又有所下降，患者狀態(tài)大好，無(wú)不適主訴，繼續(xù)服藥?kù)柟摊熜А，F(xiàn)患者門(mén)診隨診一年余，腎功一直穩(wěn)定在正常范圍，囑其注意飲食起居調(diào)養(yǎng)，以期鞏固遠(yuǎn)期療效。

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2013-06-03)