羅 雪，黃曉蓉 (四川省德陽市人民醫(yī)院，四川 德陽 618000)

乳腺癌近年來發(fā)病率越來越高，且有年輕化的發(fā)展趨勢，對廣大婦女的身心健康有著重大的不利影響，嚴重時會危及到患者的生命，是造成婦女死亡最常見的惡性腫瘤之一?，F(xiàn)將我院近年來5例改良根治術后皮瓣延遲愈合患者治療體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我院2011年10月～2012年9月共收治乳腺癌患者233例，其中行乳腺癌改良根治術207例，術后皮瓣延遲愈合5例，均為女性，年齡55～68歲，平均62歲。均行乳腺癌改良根治術，術后TNM分期為Ⅱ～Ⅲ期，術后7～10d均接受輔助化療。其中1例為糖尿病，1例為糖耐量異常，1例為術后營養(yǎng)不良。

1.2 手術方法:5例病例均行乳腺癌改良根治術即保留胸大小肌的改良根治術，全乳切除并胸肌筋膜一并切除，切口均采用橫梭形切口，術中均用電刀游離皮瓣，將全乳解剖至腋窩，然后行腋淋巴結清掃。乳腺癌術后采用雙乳腺引流管，1根置于腋下，另1根置于鎖骨下經胸骨旁向下，分別戳口引出，接壓力為 2.67 kPa，容量為 500 ml的閉式負壓引流盒引流［1］。手術接近完成時，使用電動吸引器將皮瓣下的空氣和積液吸出，術后持續(xù)負壓吸引，注意引流管不能扭曲折疊。術畢常規(guī)胸帶、棉墊加壓包扎。

1.3 術后處理:術后所有患者均給予常規(guī)抗生素預防感染支持治療。一般于術后第2天打開敷料行第一次換藥，在胸壁血漿引流量每天＜10 ml時，拔除胸壁引流管。術后1～2 d開始活動患側肘關節(jié)，術后3～5 d開始活動肩關節(jié)，行上舉、外展、摸頭等運動。腋窩血漿引流量每天＜10 ml，顏色淡紅色或微黃時，拔出腋窩血漿引流管。術后30d左右拆線。若出現(xiàn)皮下積液，根據皮下積液的范圍大小和有無拔管等情況，采取無菌注射器吸出積液、調整引流管位置、沖洗引流管使之保持通暢。對伴有糖尿病的患者，積極控制血糖。

2 結果

該5例患者出現(xiàn)皮下積液的患者，其中1例反復抽吸積液后出現(xiàn)皮瓣感染積膿，切開引流及抗感染治療，多次換藥后Ⅲ期愈合;其中3例每天抽吸積液＞50 ml，再次安置負壓乳腺引流管，每天引流量均＞50 ml，于15～25 d后出現(xiàn)皮瓣感染，拔出引流管，切開引流，多次換藥后Ⅲ期愈合;1例反復安置負壓乳腺引流管，每天引流量均＞50 ml，未發(fā)生感染，但皮瓣不能粘連于創(chuàng)面上，注射無水乙醇、反復安置負壓泵后愈合。

3 討論

5例病例均為皮下積液直接或感染后導致延遲愈合，因此，尋找導致皮下積液及感染的原因，減少皮下積液，或積液后預防感染發(fā)生，進一步改進處理皮瓣的措施來降低其發(fā)生率。

3.1 皮下積液及感染發(fā)生的原因:乳腺癌根治術后較易發(fā)生皮下積液，有報道認為其發(fā)生率10%～30%。原因在于:①乳腺癌改良根治手術范圍廣、創(chuàng)面大、術后滲出，如創(chuàng)面滲液、滲血、脂肪液化等;②術后液體產生過多和引流不暢;③術后包扎時沒有將所有皮瓣壓實平貼于胸壁，造成局部死腔，瓣下積氣和胸帶包扎加壓不適度，使得皮瓣與胸壁間黏合不緊;④活動患側肩關節(jié)時間過早，造成腋下皮瓣與胸壁不能黏合出現(xiàn)皮下積液;⑤患者年齡過大，合并有其他基礎性疾病;⑥化療藥物影響愈合，化療時不良反應營養(yǎng)攝入不足也會影響術后切口愈合;⑦引流管拔除不及時，引流管的存在不僅會導致皮瓣與胸壁間隙及死腔存在，而且增加逆行感染的風險。

3.2 皮下積液及感染發(fā)生的預防和處理:①皮瓣設計恰當，皮瓣縫合后張力適中，皮瓣與胸壁及腋窩緊貼，不留空腔，消除了積液的空間;②控制脂肪液化:術中操作要細致，充分結扎血管、淋巴管，以減少血液、淋巴液的滲出;避免在同一部位過度電凝止血，術中降低電刀功率，功率過大引起傷口燙傷，局部出現(xiàn)炎性反應會增加滲出;③減少淋巴管瘺和術后滲血:術中止血要徹底，在行腋窩淋巴結清除時，常規(guī)結扎由上肢向腋窩走行的淋巴管，可減少出血及淋巴液滲出;④兩根引流管:充分引流腋窩、胸骨旁、胸壁上積液;引流管采用持續(xù)負壓吸引，以便充分引流，不僅可以使積液更充分引流，且可以減少對皮瓣的壓迫，同時可使皮瓣與手術創(chuàng)面密切貼合，促使毛細血管盡早再生，但引流管時間不宜安置過長，避免發(fā)生皮瓣與胸壁間隙死腔形成逆行感染［2］;⑤胸帶適當加壓包扎，胸帶包扎前要在皮瓣表面放置棉墊，在鎖骨下區(qū)及腋下區(qū)多放置紗布團，這樣可使壓力均勻地分布在皮瓣上;胸帶包扎不能過緊，否則影響皮瓣的血液循環(huán)，導致其壞死;胸帶加壓包扎72 h后打開換藥，以使皮瓣與手術創(chuàng)面有足夠的密切貼合時間;⑥患側上肢制動:術后指導患者進行患肢的康復鍛煉，促使患肢功能恢復。過早活動患側上肢，引起腋窩及胸壁皮瓣移動，不易愈合，易形成積液;⑦對于年齡較大或患有糖尿病等基礎疾病的病例，適當延長輔助化療的時間，糾正糖尿病、貧血及低蛋白血癥等基礎性疾病;⑦對于已發(fā)生積液患者的處理方法:發(fā)生積液患者常為拔除引流管后，因此對于拔去引流管后的患者需要每天觀察有無積液，如有積液，使用無菌注射器穿刺抽吸出積液，最好每天密集抽取，避免積液過多撐開已貼附的皮瓣;對積液量較多，恢復時間就較長，此時應于積液明顯處重新放置引流管或引流條，可使皮下積液短期內消失［3］。

［1］李樹根，胡進暉，陳 霞.乳腺癌改良根治術切口選擇對其愈合的影響［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2006，14(5):554.

［2］嵇 宇，劉 雪.乳腺癌改良根治術后皮下積液的預防與處理［J］.安徽醫(yī)學，2008，29(3):308.

［3］陳文彰，呂春華.乳腺癌根治術后低負壓持續(xù)雙管引流治療皮瓣并發(fā)癥［J］.中國臨床醫(yī)生雜志，2007，35(6):34.