趙昆昆，陳德滇 (云南省腫瘤醫(yī)院，云南 昆明 650031)

炎性乳腺癌(IBC)于1814年Bell首先對(duì)其臨床表現(xiàn)及過(guò)程進(jìn)行了詳細(xì)的描述，并認(rèn)為是一種預(yù)后不良的惡性疾病。炎性乳腺癌是一類獨(dú)特的、侵犯性的、致命性的乳腺腫瘤并將其命名為炎性乳癌。據(jù)報(bào)道其發(fā)病率占乳腺癌的1%～6%［1］，自20世紀(jì)90年代以來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)［2］。炎性乳癌是一種臨床少見的、預(yù)后差的乳腺惡性腫瘤，臨床癥狀類似急性乳腺炎，具有起病快、進(jìn)展迅速、5年生存率低的特點(diǎn)。筆者從臨床表現(xiàn)、病理學(xué)、影像學(xué)、治療和預(yù)后等方面進(jìn)行綜述如下。

1 臨床表現(xiàn)

該病多見于中青年女性，好發(fā)年齡為28～60歲，其中位年齡為48歲，其中1/3的患者發(fā)生在絕經(jīng)前后，約1%發(fā)生在妊娠哺乳期，極少數(shù)可發(fā)生于男性［3］。其惡性程度高，病情進(jìn)展快，其癥狀和體征與乳腺炎相似，其臨床特點(diǎn)為:①雖然乳腺局部會(huì)有紅腫熱痛發(fā)生，但沒有全身炎性反應(yīng)，如畏寒和發(fā)熱等;②體溫和血白細(xì)胞檢查結(jié)果均顯示大部分在正常范圍;③早期乳腺皮膚顏色呈紫紅色，皮膚呈橘皮樣改變，斑片狀水腫，紅腫面積在乳房的1/3以上，且邊界清楚;④抗感染治療沒有取得相對(duì)理想的治療效果;⑤紅腫乳房?jī)?nèi)常常能觸及到較大腫塊，性質(zhì)為內(nèi)彌漫性、質(zhì)硬，同側(cè)腋窩也能觸摸到有腫大的質(zhì)硬淋巴結(jié)。

2 病理學(xué)特點(diǎn)及生物學(xué)特征

炎性反應(yīng)性乳腺癌(IBC)是一個(gè)臨床診斷名稱，不是一個(gè)獨(dú)立的病理診斷類型，其特點(diǎn)是進(jìn)展迅速、惡性程度高、生存期短、預(yù)后差［4］。病理學(xué)研究認(rèn)為，炎性乳腺癌與急性炎性反應(yīng)相似，故又稱癌性乳腺炎，共同的病理特點(diǎn)為:①病理學(xué)上IBC不具有特定的組織學(xué)類型，但通常顯示為高組織學(xué)分級(jí)和核分級(jí)，其病理分型可為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、小葉癌、髓樣癌和黏液癌等;②與非炎性反應(yīng)性乳腺癌相比較，IBC以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，較早出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，是局部晚期乳腺癌中預(yù)后最惡劣的一類;③雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR)大部分為陰性，人表皮生長(zhǎng)因子受體－2(HER－2)和表皮生長(zhǎng)因子受(EGFR)蛋白過(guò)表達(dá)或基因擴(kuò)增［5］。炎性反應(yīng)性乳癌的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)在現(xiàn)階段學(xué)者們的意見不太統(tǒng)一，有較大分歧，但大部分學(xué)者更傾向于將兩條標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合起來(lái)，即有炎性反應(yīng)性臨床表現(xiàn)或/和真皮淋巴管內(nèi)癌栓［6］。

3 影像學(xué)特點(diǎn)

3.1 乳腺鉬靶表現(xiàn):國(guó)內(nèi)學(xué)者呂亞萍等認(rèn)為典型炎性乳腺癌的X線表現(xiàn)為毛刺或分葉狀腫塊伴有或不伴有惡性鈣化［7］;乳腺密度增高，腺體紊亂，皮膚增厚以下部皮膚明顯且皮下脂肪層混濁、呈索條狀或細(xì)網(wǎng)狀致密影;腋窩淋巴結(jié)腫大。

3.2 炎性乳癌的超聲特點(diǎn)如下:①乳腺皮膚及皮下脂肪組織增厚，皮下脂肪組織回聲增強(qiáng)、紊亂，并可見擴(kuò)張的淋巴管迂曲走行，形成典型的“卵石樣”回聲［8］;②炎性乳癌腺體層正常解剖層次消失，回聲紊亂，強(qiáng)弱不均，多伴有不規(guī)則低回聲腫塊，邊界多模糊不清，后方回聲均勻，有不同程度衰減。當(dāng)腫塊化膿時(shí)則內(nèi)部出現(xiàn)液暗回聲或囊實(shí)混合回聲，透聲差，后方伴衰減，可見聲韻包繞，并可見鈣［9］;③炎性乳腺癌腫塊內(nèi)部血流走行不規(guī)則、粗細(xì)不一［10］;④炎性乳癌可探及腋窩淋巴結(jié)腫大，其部分淋巴結(jié)形態(tài)不規(guī)整，邊界欠光滑，符合轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的特征。

4 治療

很長(zhǎng)一個(gè)時(shí)間段炎性乳癌的治療是乳腺外科很難解決的一個(gè)問(wèn)題。炎性乳癌多為病理分化差，病情會(huì)在短時(shí)間內(nèi)惡化，腫塊會(huì)迅速蔓延到整個(gè)乳房，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，大部分患者在數(shù)月內(nèi)死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［11］。有研究認(rèn)為，5年自然生存率僅為0～5.6%［12］，因?yàn)閱我坏闹委煼椒ㄔ谂R床實(shí)踐中已證明，腫瘤生長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)沒有辦法控制，所以現(xiàn)階段多選擇綜合治療，即術(shù)前新輔助化療加手術(shù)加放療加術(shù)后化療加內(nèi)分泌治療(ER陽(yáng)性PR陽(yáng)性)，靶向治療(HER－2陽(yáng)性)，其平均生存期為25～36個(gè)月，5年生存率可達(dá)30%～70%。因此國(guó)內(nèi)外學(xué)者多主張以多方法治療的綜合治療是治療炎性乳癌的首選方法。

4.1 化療:陶蘋認(rèn)為術(shù)前的新輔助化療使原發(fā)瘤體縮小［13］，抑制了腫瘤生長(zhǎng)，減少腫瘤負(fù)荷，清除了體內(nèi)可能存在的微小轉(zhuǎn)移灶，避免了術(shù)后化療可能出現(xiàn)的多藥耐藥，在此基礎(chǔ)上手術(shù)，無(wú)疑改善了患者的預(yù)后，因此強(qiáng)有力的術(shù)前化療是整個(gè)綜合治療的重要一環(huán)。炎性乳腺癌有效的化療藥較多，最有效的單藥有ADM、NVB、Taxol和Taxotere等。但單藥化療僅僅用于不能耐受聯(lián)合化療的患者，目前國(guó)內(nèi)外多推薦聯(lián)合化療，常用的化療方案為CMF(CTX加MTX加5－FU)及CAF(CTX加ADM加5－FU)等方案，CAF方案為最常用的術(shù)前化療方案，最初3個(gè)周期的化療強(qiáng)度和生存期呈正相關(guān)性。

4.2 手術(shù)治療:術(shù)前的新輔助化療4～6個(gè)周期后，原發(fā)腫瘤有很大幅度地縮小，局部皮膚紅腫縮小或消失，可以考慮選擇根治性手術(shù)，但手術(shù)應(yīng)確保乳房皮膚的切除范圍有足夠大。楊威等認(rèn)為手術(shù)方式最好選擇傳統(tǒng)根治術(shù)，單純?nèi)榉壳谐龥]辦法達(dá)到最終的治療目的［14］。改良根治術(shù)清除鎖骨下淋巴結(jié)存在較大困難，傳統(tǒng)根治術(shù)則可以徹底清除病灶和淋巴結(jié)可取得相對(duì)滿意的局部治療效果，最大程度地減輕腫瘤負(fù)荷。

4.3 生物靶向治療:對(duì)于HER－2過(guò)表達(dá)的病例者可選擇生物靶向治療，HER－2是曲妥珠(Trastuzumab)靶向治療的基因靶點(diǎn)，曲妥珠治療提高了IBC的HER－2陽(yáng)性患者的生存率。對(duì)48例HER－2陽(yáng)性IBC進(jìn)行12周多西紫杉醇聯(lián)合曲妥珠的新輔助治療，外科手術(shù)切除、輔助化療和放射治療后發(fā)現(xiàn)病理完全緩解(PCR)患者的4年DFS(5年總生存率)和OS(無(wú)瘤生存率)分別為81%和83%，而未聯(lián)合新輔助化療和曲妥珠治療組的4年DFS和OS僅為65%和73%，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明生物靶向治療是有效的，延長(zhǎng)了患者生存時(shí)間。拉普替尼(Lapatinib)是抑制HER－2和EGFR的酪氨酸激酶抑制劑，可誘導(dǎo)HER－2陽(yáng)性以及HER－2耐藥腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)停止和凋亡，對(duì)曲妥珠耐藥的轉(zhuǎn)移性乳腺癌仍有效。Kaufman等對(duì)126例HER－2陽(yáng)性的IBC患者在新輔助化療聯(lián)合曲妥珠治療耐藥后給予拉普替尼單藥治療［15］，結(jié)果是39%患者有效。以上研究說(shuō)明生物靶向治療聯(lián)合化療可提高IBC患者的PCR，改善DFS和OS。

5 預(yù)后

炎性乳癌預(yù)后效果相對(duì)不是很理想，影響IBC生存率的主要因素包括:①乳房皮膚紅腫區(qū)的范圍和大小;②在采用新輔助化療后，乳房皮膚紅斑和腫塊所發(fā)生的變化;③腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和局部血管受累情況;④腫瘤大小、腫瘤組織學(xué)和DNA倍增、細(xì)胞增殖率、組織蛋白酶D及ER和PR狀況等在評(píng)價(jià)IBC預(yù)后中起著非常重要的作用和意義。

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