張 力，鄒 璽，劉沈林*

(1.南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，江蘇 南京 210029)

劉沈林教授運用收斂固澀法治療消化道腫瘤

張 力1，鄒 璽2，劉沈林2*

(1.南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，江蘇 南京 210029)

劉沈林教授善于中醫(yī)辨證治療多種惡性腫瘤，認為腫瘤的發(fā)病和轉(zhuǎn)移多以正氣虧虛為本，歸根結底是氣、血、陰、陽的不足；其次是痰、瘀、毒、郁等病理因素，為致病之標，故臨床辨治腫瘤之疾，始終以扶正為先，調(diào)節(jié)全身的氣血陰陽平衡，然后根據(jù)患者不同的病期及邪正交爭的程度，配合祛邪解毒、化痰軟堅、活血行瘀、理氣開郁等法。消化道腫瘤因其部位及功用的特殊性，治療時應始終以顧護胃氣為旨，“存得一分胃氣，留得一絲生機”。劉師提出了以收斂固澀法治療消化道腫瘤，一方面可固攝正氣，御邪外出，另一方面固攝癌毒，預防播散，其自創(chuàng)“復方烏梅散”，可收斂固澀，扶正攝毒，臨床屢見效驗。

劉沈林;消化道腫瘤;收斂固澀法;復方烏梅散；癌毒；胃底腺癌；結腸腫瘤

劉沈林教授是江蘇省中醫(yī)院中西醫(yī)結合治療腫瘤的著名專家，早年師從國醫(yī)大師徐景藩，秉承吳門、孟河醫(yī)派。劉師一直勤汲醫(yī)案不倦，臨床研究腫瘤40年，建樹頗豐，尤其擅長胃癌、腸癌、肝癌等消化道腫瘤的調(diào)治，療效卓著，屢起沉疴，不僅為術后患者減輕放化療不良反應，預防復發(fā)轉(zhuǎn)移，更使很多晚期腫瘤患者延長帶瘤生存時間，提高生活質(zhì)量，造福大批腫瘤患者。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，茲記錄部分經(jīng)驗，以供同道參考。

1 腫瘤的中醫(yī)病因病機

劉師認為，從中醫(yī)理論分析，腫瘤的發(fā)病及轉(zhuǎn)移最根本的內(nèi)在原因為正虛，歸根結底是氣、血、陰、陽的不足，無以發(fā)揮臟腑正常功能、升發(fā)人體正氣、遏制癌毒內(nèi)生、抵御癌毒彌散，以致毒邪長驅(qū)直入，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。其次，痰、瘀、毒、郁是腫瘤發(fā)生不可缺少的病理要素[1]，除了被廣泛認識的痰、瘀在腫瘤發(fā)病發(fā)展中的作用外，癌毒近年已被越來越多的中醫(yī)專家承認。癌毒，是腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移的直接誘因，某些腫瘤為外感癌毒發(fā)病，但目前認識的絕大部分腫瘤均為內(nèi)生癌毒。癌毒根據(jù)致病特點，又分為陰毒、陽毒2方面。顧名思義，陰毒即具有陰邪致病特點的癌毒類型，例如其易傷陽氣，易襲陰位，易合并寒、濕為患，癌腫凝聚，非溫不化等；而陽毒則具有陽邪致病特點，例如癌腫合并紅腫熱痛、或其易損傷陰液津血、易致消瘦惡液質(zhì)、易走竄轉(zhuǎn)移等。除此以外，情志失調(diào)導致氣郁，甚至郁而化火，誘發(fā)癌毒彌散，也是腫瘤發(fā)生、轉(zhuǎn)移的常見原因。因此，腫瘤的治療總則，應始終以扶正為先，調(diào)節(jié)全身的氣血陰陽平衡是治療的基礎。其次，根據(jù)患者不同的病期及邪正交爭的程度，選擇相應的祛邪解毒、化痰軟堅、活血行瘀、理氣開郁等治法是取得療效的關鍵[2]。

2 消化道腫瘤的辨治特點

消化道腫瘤因其臟腑功能及所在解剖部位的特殊性，使其在治療上較之其他臟腑腫瘤有所不同[3]。一方面，因其為直接承載藥液的臟腑，可直接與藥液接觸，通過藥液的局部作用及全身作用，可更好的發(fā)揮藥效，例如食道癌，劉師自創(chuàng)神農(nóng)一號方，取4味中藥研粉,每次各取1g藕粉調(diào)服，不僅取其解毒化瘀，健脾行氣的全身作用，更使藥物在腫瘤局部直接發(fā)揮解毒活血作用，臨床收效喜人。另一方面，脾胃為后天之本，消化系統(tǒng)發(fā)生腫瘤，往往影響患者的脾胃運化功能，導致患者全身氣血生化乏源，正氣虧虛，無以抗邪，在治療過程中，手術、放化療及誤服藥物的打擊更可進一步摧毀后天之本，使患者恢復無望，使消化道腫瘤治療困難重重。因此，在消化道腫瘤的治療上，更應小心謹慎，步步為營，始終顧護胃氣，存得一分胃氣，方可留得一絲生機。在此基礎上，劉師通過近年大量的臨證治療觀察提出了收斂固澀法，認為其一方面可固攝正氣，凝聚一身正氣御邪外出，另一方面又有固攝癌毒，預防播散，使癌毒局限的作用[4]。另外，酸味之品有收斂固瀉作用，《靈樞·五味論》云：“酸入于胃，其氣澀以收”[5]，現(xiàn)代藥理實驗研究亦有，收斂藥物有抗癌、抗轉(zhuǎn)移作用的報道。因此，劉教授在多年臨床經(jīng)驗中，總結刪選多種中藥，自創(chuàng)“復方烏梅散”，取其收斂固澀，扶正攝毒之效。

3 復方烏梅散組成及功效

復方烏梅散是仿古方“烏梅丸”，單取兩味收澀藥物烏梅、五味子成方?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)讀》記載：烏梅，氣味酸、溫、平、澀，無毒。主下氣，除熱，煩滿，安心，止肢體痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，蝕惡肉。《本草擇要綱目》記載，烏梅能“止渴調(diào)中。去痰治瘧。斂肺澀腸。噎膈蛔厥蝕惡肉”?！侗静輦湟分性弧捌渌釢鴾?。脾、肺血分之果，斂肺澀腸，涌痰消腫，清熱解毒，生津止渴，醒酒殺蟲。可治瘴瘧霍亂，吐逆反胃，勞熱骨蒸，安蛔厥，去黑痣，蝕惡肉”。文獻均提到，烏梅能去黑痣、蝕惡肉，《本草備要》中更記載其可清熱解毒，殺蟲安蛔，止痛?？梢姙趺纷怨偶从锌拱┙舛咀饔??！渡褶r(nóng)本草經(jīng)讀》曰“五味子，氣味酸，溫，無毒。主益氣，咳逆上氣，勞傷羸瘦，補不足，強陰，益男子精?！薄侗静輷褚V目》記載：五味子，酸溫無毒?？缮山怠ｊ幹形㈥?，能補元氣不足，鎮(zhèn)陽強陰。益男子精，生津止痢，壯水補虛?？梢?，五味子益氣扶正，補腎壯水作用自古有之。二者均味酸，善入肺經(jīng)，具有收斂固澀，止血止瀉，養(yǎng)陰生津功效。經(jīng)過配伍，能達到益氣養(yǎng)陰補血，解毒抗癌的作用。劉師認為：此二者配伍使用，能固澀痰瘀，固攝癌毒，抑制腫瘤轉(zhuǎn)移速度，使腫瘤易于控制；并且可增強人體正氣，增強免疫，止血止瀉，益氣生津，養(yǎng)血滋陰。其組方精簡，用藥輕靈，配伍靈活，專奏固攝斂毒之效，可配合用于多種不同證型及不同病期患者，協(xié)助治療全程，預防傳變他臟，現(xiàn)代藥理學研究也表明，烏梅、五味子具有誘導凋亡、直接抑癌以及增強免疫、扶助正氣的作用[6]。復方烏梅散不僅能抑制轉(zhuǎn)移，還可酸甘濡潤，緩解胃陰不足癥狀，更可靈活配伍，恢復烏梅丸寒溫并用，酸苦通用之義，治療難治性泄瀉、腹痛等癥狀，故特別適用于胃癌、腸癌等消化道腫瘤及異型增生、腺瘤等癌前病變。

4 病案舉例

4.1 結腸腫瘤案 韓某,女，92歲，南京退休工人。2011年6月14日初診。患者因大便長期溏薄，夾有黃色黏液及暗紅色血塊，查腸鏡發(fā)現(xiàn)結腸腫瘤，因高齡，無法耐受手術及麻醉，故未行手術及放、化療。就診時患者明確診斷1個月，大便鶩溏，日行3～4次，下肢浮腫,四肢不溫，肛門墜脹，舌苔淡黃而膩，脈細?？紤]其高齡，辨證屬脾陽本虛，腸腑濕熱瘀滯，治以溫運脾陽，清腸化濕，處方如下:炙黃芪15g，太子參15g，炒白術10g，制附片5g，豬苓、茯苓各10g，薏苡仁15g，木香10g，檳榔10g，烏梅5g，五味子5g，川黃連3g,黃芩10g，炙升麻3g，白頭翁15g，炮姜3g，焦山楂、六神曲各12g。14劑。2診:服14劑后患者大便鶩溏次數(shù)減少，日行1～2次，肛門墜脹緩解，大便出血及黏液均減少，但大便仍黏膩，下肢浮腫。去升麻、木香、檳榔，加益智仁15g，川厚樸10g，澤瀉10g。服14劑。3診:患者精神較前好轉(zhuǎn)，食欲增加，肛門墜脹緩解，大便日行1～2次，基本成形，偶夾大便黏液血塊，下肢水腫稍減輕。黃膩苔漸化，脈細。去澤瀉，加生姜皮30g。再服14劑。

按:患者發(fā)病時已過耄耋之年，氣血陰陽俱虛，正如《內(nèi)經(jīng)》所云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”?！夺t(yī)宗必讀》論述積聚成因時也指出：“積之成也，正氣不足，而后邪氣居之”。腫瘤結聚于臟腑，生長迅速，消耗氣血，正氣虧虛更甚，臟腑功能無以生發(fā)，而局部氣滯血瘀漸顯，阻遏氣血運行，進而影響后天之本，致脾腎陽虛，長期泄瀉，便下鶩溏，下肢浮腫，四肢不溫，肛門墜脹之癥，亦因此導致水液不能氣化，中氣下陷而來。又因患者素體濕熱，進補不當，腸腑濕熱未清，故見舌苔淡黃而膩，瀉下兼見腸垢黏液。《張氏醫(yī)通》記載曰：“鶩溏中，中寒糟粕不化，色如鴨糞，所以澄徹清冷，小便清白，濕兼寒也，”是說鶩溏表現(xiàn)為大便呈散渣狀，或夾有未消化食物，多因脾胃虛寒所致。而大便質(zhì)黏，或夾有黃色黏液，多因腸腑郁熱，類似于古籍記載“腸垢”。《諸病源候論》曰：“腸垢者，腸間津汁垢膩也。由熱痢蘊積，腸間虛滑，所以因下痢而便腸垢也”。故患者發(fā)病以本虛為主，虛實夾雜、寒熱兼見。劉師處方時，取烏梅丸義，寒溫并用，酸苦通用，寓泄于補[7]。方中以參附芪姜溫中補陽，四君子湯焦薏苡仁健脾助運，芩連白頭翁苦寒清熱燥濕，木香檳榔行氣下積，推蕩濕熱積滯，烏梅五味子楂曲酸收斂腸，固澀癌腫，養(yǎng)陰生津，升麻升提清陽。烏梅丸出自仲景《傷寒論》，《醫(yī)方集解》分析其方義：“蛔得酸則伏，故以烏梅之酸伏之；蛔得苦則安，故以連柏之苦安之；蛔因寒而動，故以桂附姜椒溫其中臟，而以細辛當歸潤其腎肝；人參用以助脾，烏梅兼以斂肺”。劉師在此例中更改君臣佐使，加大溫陽理中藥量為君、健脾助運藥用量為臣，治其本虛，輕投酸斂苦降藥以為佐，治其標實又不致苦寒損陽、陽虛益甚；另加升陽舉陷及下氣行氣藥為使，先蕩滌積滯，再升清陽，使其直達病所，升降復常。全方較之烏梅古方功效主治煥然一新，配合巧妙，收效甚佳。2診患者鶩溏次數(shù)減少,肛門墜脹好轉(zhuǎn)，是其陽虛漸復，氣機升降復常之好轉(zhuǎn)跡象，故去升麻、木香、檳榔，以防香燥傷陰，宣發(fā)傷氣，改用益智仁固腎培元，溫補脾陽。而患者素體濕熱，苦寒藥量偏小，腸道積滯非朝夕可去，大便仍有黏膩出血，故加用厚樸芳香化濕，行氣消積。澤瀉，功善行水，患者下肢水腫因在脾腎陽虛，然聚于皮膚腠理之下，加之可利水滲濕，通利膀胱及腎臟。3診患者癥情穩(wěn)步好轉(zhuǎn)，濕熱去，陽氣復，故鶩溏、腸垢、苔脈及整個精神狀態(tài)均好轉(zhuǎn)，下肢水腫則因其臟腑積聚，水道不利，回流不暢而收效稍慢，故去澤瀉，防其性寒，久用損傷腎陽,改為生姜皮利水消腫。3診治療猶如行軍打仗，步步為營，環(huán)環(huán)相扣，攻城掠地，收復河山。

4.2 胃底腺癌案 方某，男，66歲，江蘇丹陽農(nóng)民。2009年7月1日初診?；颊呒韧w健，因反復胃脘疼痛伴噯氣查胃鏡發(fā)現(xiàn)胃底腺癌，于2008年10月17日在我院消化腫瘤外科行胃癌根治術,術后病理提示低分化腺癌，侵及淺肌層，切緣陰性，淋巴結0/6未見腫瘤轉(zhuǎn)移。術后化療1周期，因消瘦、消化道反應大，化療未能繼續(xù)。就診時患者已手術8月余，體質(zhì)仍未恢復，刻診見其形體消瘦，面色無華，食欲不振，吞咽梗阻，進食稍硬食物哽噎難下，半流質(zhì)尚順暢，胃脘痞脹，時有嘈雜感，得噯氣則舒，無泛苦吞酸，舌苔薄白，脈細弦。治以健脾和胃，化痰散結為大法。方以太子參15g，炒白術10g，茯苓15g，法半夏10g，陳皮6g，木香10g，砂仁3g(后下)，蘇梗10g，枳殼10g，威靈仙15g，急性子15g，山慈菇15g，八月扎10g,炙雞內(nèi)金10g，南、北沙參各15g，炒谷芽、麥芽各15g。7劑。囑患者盡快復查胃鏡及胸腹部CT。2診:患者復查胃鏡提示吻合口炎(病理未報)，CT未檢查。主訴痰多色白而黏，咯痰不暢，吞咽硬質(zhì)食物仍哽噎難下，胃脘時時嘈雜，舌苔薄白，脈細弦。辨證屬胃陰不足，胃氣上逆，治以降逆化痰，養(yǎng)陰和胃。方以旋覆花10g(包煎)，代赭石15g(先煎)，黃連3g，吳茱萸1.5g，煅瓦楞子粉30g(包煎)，南沙參15g，天花粉15g，威靈仙15g,急性子15g，制膽星10g，麥冬15g，烏梅6g，五味子5g，炙甘草3g。7劑。3診:患者胃鏡病理提示吻合口輕度異型增生，主訴吞咽仍有梗塞感，腹部痞滿，不思飲食，痰多色白，咯吐較前順暢，舌淡紅，苔薄白，脈細弦，辨證仍為胃陰不足，痰濕中阻，守原法化裁：上方去竹茹、甘草；加大力子10g，蜀羊泉15g。14劑。另予天龍粉、參三七粉60g，每次各取1g，少量溫水或蜂蜜、酸奶、藕粉調(diào)服，每日早晚各1次，與進食間隔1h以上。此后患者因療效穩(wěn)定，未再來復診，曾間斷于普通門診抄原方、取健脾和胃作用中成藥及其他醫(yī)生處開方服用，直至2010年6月，患者泛吐黏痰癥狀又作,至我院復查胃鏡提示吻合口結節(jié)狀增生，病理診斷為局部黏膜息肉樣增生。又至劉師處復診。4診:近來患者泛吐酸水黏痰又作，梗阻感加重，食后噯氣痞脹，口干，于我院門診查胃鏡提示：殘胃炎癥，吻合口息肉樣增生，反流性食管炎B級,舌苔薄白，脈細弦，辨證屬胃氣不和，痰瘀交阻，治以降逆和胃，化痰散結，方藥組成：旋覆花10g(包煎)，代赭石30g(先煎)，法半夏10g，制南星10g，蘇梗10g，枳殼10g,威靈仙15g，急性子10g，生地黃15g，天花粉15g，煅瓦楞子30g(先煎)，半枝蓮15g，石見穿15g，三棱10g，莪術10g，炙甘草3g。14劑。另配天龍粉、參三七粉各60g，每次各取2g，按前法調(diào)服。5診:患者胃癌術后近2年，投前方后噯氣減少，痞脹減輕，口干,近3天胸脘部有輕度燒灼感，疼痛隱隱，空腹為多，梗阻感得噯則舒，無泛酸吐苦，舌苔薄白，脈細，效不更方，仍以前法化裁：上方去旋覆花、代赭石、法半夏、制南星；加黃連3g，淡吳茱萸1.5g，白芍10g，烏梅6g，五味子5g，蜈蚣2條。14劑。繼續(xù)予天龍粉、參三七粉各2g，每日2次前法調(diào)服。6診:患者藥后進食梗阻及嘈雜泛酸明顯減輕，精神、食欲好轉(zhuǎn)，胃脘痞脹時作，但亦較前減少，舌苔薄白，脈細弦。辨證如前，守原方14劑。天龍粉、參三七粉繼續(xù)原量調(diào)服。

按:患者年近古稀、手術大傷，術后胃腸位置改變，脾胃功能未復，脾胃氣虛，運化失職，氣血生化乏源，津液輸布失常，則水濕停留瘀滯于中，阻礙氣機升降，脾胃升降失調(diào)，故首診時見形體消瘦，面色無華，食欲不振，吞咽梗阻，胃脘痞脹，得噯氣則舒；而濕濁中阻，氣機郁滯，津液輸布失常，痰濁內(nèi)生，痰濕交阻于食道及脾胃，見吞咽硬食梗阻難下。故四診合參，辨證屬脾胃虛弱，氣機升降失常，痰濁中阻，治以健脾和胃、化痰散結為法。方選香砂六君子湯益氣健脾、化痰和胃。蘇梗、枳殼善入脾經(jīng)，能加強理氣寬中、化痰消積之效。方中山慈菇、八月札歸肝、脾兩經(jīng)，有疏肝理氣、化痰散結、活血止痛、解毒抗癌功效，劉師認為二者相輔相成，可增加理氣消積作用，常常配伍使用。急性子歸肺肝兩經(jīng)，能軟堅散結、敗毒抗癌、散瘀消腫；威靈仙歸膀胱經(jīng)，兼入腸、胃，善消痰水、散癖積，能治諸骨鯁咽；此二者均走食道，配伍應用功效大增，且基本無毒性反應，對于賁門癌、胃癌術后功能紊亂、食管癌等常見的進食梗阻療效奇佳。胃為陽土，喜潤惡燥，故治療濕濁為邪的胃病時要注意不能一味理氣燥濕，應時時注意兼顧胃陰，故方中還加入少量南、北沙參滋陰生津，減少理氣藥耗傷胃陰之弊。腫瘤患者多伴厭食等惡液質(zhì)表現(xiàn)，且中藥水劑口味不佳，易造成患者治療反感，依從性差，導致治療無法延續(xù)，劉師特別注意顧護患者胃氣[8]，根據(jù)具體情況，酌加谷麥芽、焦山楂、神曲、雞內(nèi)金等健脾開胃之品。投7劑中藥后患者脾胃氣虛之癥很快改善，胃陰不足糾正則相對緩慢，故2診時辨其胃脘嘈雜，進食哽噎，咯痰不暢，結合苔脈，均為胃陰不足，胃氣上逆表現(xiàn)。劉師以麥門冬湯之義濡養(yǎng)胃陰做底，選旋覆花、代赭石降逆胃氣，黃連、吳茱萸清熱瀉火制酸，煅瓦楞子軟堅散結制酸，烏梅、五味子一者可酸甘化陰，滋養(yǎng)胃陰，二者可收斂固澀，防止癌毒走竄?；颊叻胶笪鸽涫孢m，進食較前明顯順暢，故未再復診，自行于門診按原方服用,在近1年時間內(nèi)脾胃虛弱、胃陰不足癥狀均控制較好，曾經(jīng)一度自行停止任何治療。但1年后患者再次出現(xiàn)泛酸吐涎，進食梗阻，胃脘痞脹，按胃陰不足辨證投生地黃、天花粉等滋陰生津藥療效不佳，且有加重之勢,5診時劉師辨其證屬脾陰受損，加用白芍、烏梅、五味子，合原方之炙甘草酸甘化陰，固攝癌毒。酸甘化陰指酸味與甘味藥物配伍，籍以增強滋陰養(yǎng)血、生津補液功效的治法。常用白芍、烏梅、五味子、木瓜、甘草等藥，是劉師治療脾陰虛的一種特殊治法。脾為濕土，喜燥惡濕，但誤用或過用溫燥傷陰的藥物，脾胃氣虛，運化無權，陽損及陰，陰津乏源等都可能導致脾陰損傷。單獨的脾陰虛不常見，但脾胃虛弱的患者卻常常并見脾陰不足，早在《靈樞》中就指出“脾藏營”?？娭俅驹凇断刃妖S醫(yī)學廣筆記》中提出：“陰即血與精也，濡潤之物耳”“胃氣弱則不能納，脾陰虧則不能消”，提出脾陰作為至陰之臟，藏陰津精血，為胃行津化營血，具有“藏營”“統(tǒng)血”“散精”的功能。因此對于久治不愈，多藥少效的消瘦、便秘、口干、腹脹等癥狀往往要想到脾陰虛證。

5 結語

胃腸腫瘤術后，陽氣虧耗較甚，臨床雖寒熱錯雜，但陽虛寒濕尤應重視，劉師常以烏梅丸治之，取其寒溫于一方，相反相成之功效，使寒熱之極得以糾正，恢復沖和[1]。復方烏梅散仿古方烏梅丸而成，是劉教授多年臨證效驗方，在其臨床中應用非常廣泛。該方配伍簡單，劑量輕重便于掌握，應用靈活，既可單取其收斂固澀，扶正攝毒之效，又可與辨證相合，通過不同配伍，達到養(yǎng)陰生津，止血止瀉，斂肺澀腸等功效，發(fā)揮多種治法，應用于多種腫瘤，臨床效果甚佳，目前在消化道腫瘤中應用最為廣泛。根據(jù)臨床實踐經(jīng)驗及現(xiàn)代藥理學研究，初步考慮此方有抑癌抗癌及抗轉(zhuǎn)移作用。對于其是否能干預腫瘤的復發(fā)轉(zhuǎn)移及其抑瘤抗瘤作用機制，仍需通過實驗深入研究，以做進一步闡示。

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R735

B

1003-5699(2013)06-0563-04

江蘇省高校優(yōu)勢學科建設工程資助項目;全國名老中醫(yī)藥專家工作室項目。

張 力(1983-)，女，碩士研究生，住院醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結合腫瘤學。

*[通信作者] 劉沈林，Tel:13813963798，E-mail:leeky83@163.com。

2013-01-08)