濮清嵐 周向明 孫琪 王虹 李萍

嘉興市206例早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查分析

濮清嵐 周向明＊孫琪 王虹 李萍＊

目的了解嘉興市早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）的發(fā)病情況。方法回顧分析在本院出生的ROP的發(fā)病率及其特點(diǎn)。結(jié)果接受篩查的早產(chǎn)兒共206例，發(fā)生ROP病變16例，均為雙眼發(fā)病，發(fā)病率為7.77％；出生體質(zhì)量≤1 000 g組、～1 500 g組、～2 000 g組間，發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.37，P＜0.05）；出生胎齡≤28周組、～32周組、～34周組、＞34周組間，發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=29.66，P＜0.005）；需要吸氧治療的早產(chǎn)兒發(fā)生ROP者較多（χ2=4.12，P＜0.05），需要機(jī)械輔助呼吸的早產(chǎn)兒發(fā)生ROP者較多（χ2=19.98，P＜0.005）；性別（χ2=1.03，P＞0.05）、出生方式（χ2=2.68，P＞0.05）、多胎與單胎（χ2= 0.21，P＞0.05）間發(fā)生ROP的發(fā)病率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論嘉興市ROP的發(fā)病率為7.77％，低出生體質(zhì)量、低出生胎齡、吸氧、機(jī)械通氣是ROP發(fā)病的重要因素。（中國眼耳鼻喉科雜志，2013，13：176-179）

視網(wǎng)膜病，早產(chǎn)兒；流行病學(xué)；篩查

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（retinopathy of prematurity，ROP）是由于未成熟兒視網(wǎng)膜上的血管異常增生，隨著病情的進(jìn)展，在視網(wǎng)膜和玻璃體中發(fā)生纖維膠質(zhì)增生，甚至發(fā)生牽引性視網(wǎng)膜脫離，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致失明的一類疾病。它已成為兒童致盲的主要原因之一，約占兒童致盲的6％～18％［1］。隨著我國圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，早產(chǎn)兒的存活率明顯提高，ROP的發(fā)生率也呈顯著增加的趨勢。衛(wèi)生部2004年頒布了《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南》，與此同時(shí)ROP篩查也逐漸普及。本院從2006年開始篩查工作，是嘉興地區(qū)首家正式開展ROP篩查的單位?，F(xiàn)將2011年1月1日～2011年12月31日，在本院出生的ROP篩查的結(jié)果予以分析，以初步了解本院ROP的發(fā)生情況及其特點(diǎn)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 篩查標(biāo)準(zhǔn) 參照2004年我國衛(wèi)生部頒布的ROP篩查標(biāo)準(zhǔn)［2］，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，本著適度擴(kuò)大篩查范圍以防疏漏的原則制定本研究的篩查標(biāo)準(zhǔn)：①孕周≤34周或者出生體質(zhì)量≤2 000 g的早產(chǎn)兒納入篩查對(duì)象；②首次檢查時(shí)間為出生后3～4周或者矯正胎齡32周。對(duì)于患有嚴(yán)重疾病的早產(chǎn)兒適當(dāng)擴(kuò)大篩查范圍，第1次篩查時(shí)間是由新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)師確定。由同一位有豐富經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)知識(shí)的眼科醫(yī)師進(jìn)行檢查。

1.2 篩查對(duì)象 2011年1月～2011年12月在本院產(chǎn)科出生，在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房住院，符合本地篩查標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒共206例（412眼），均征得家長同意，簽署知情同意書。其中男性116例、女性90例；孕周26.6～36.4周，平均（32.6±1.9）周，出生體質(zhì)量920～2 500 g，平均（1 729.8±27.2）g；其中屬于單胞胎134例，屬于雙胞胎63例，屬于三胞胎9例。

1.3 資料收集 詳細(xì)記錄206例早產(chǎn)兒的胎齡、出生體質(zhì)量、性別、生產(chǎn)方式、胎數(shù)、治療期間是否吸氧或者機(jī)械輔助呼吸等。參照ROP國際標(biāo)準(zhǔn)（ICROP）［3］確定ROP區(qū)域和分期。將眼底分為3個(gè)區(qū)：Ⅰ區(qū)為以視盤為中心，視盤到黃斑中心凹距離的兩倍為半徑畫圓的區(qū)域；Ⅱ區(qū)為以視盤為中心到鼻側(cè)鋸齒緣為半徑畫圓的區(qū)域（除去Ⅰ區(qū)）；Ⅲ區(qū)為剩余視網(wǎng)膜區(qū)域。按病變程度將病變由輕到重分為1～5期，并按時(shí)鐘范圍記錄病變范圍。閾值期病變指：①Ⅰ區(qū)和Ⅱ區(qū)的3期病變，范圍達(dá)5個(gè)連續(xù)鐘點(diǎn)合并附加性病變；②Ⅰ區(qū)和Ⅱ區(qū)的3期病變，間斷范圍累計(jì)達(dá)8個(gè)鐘點(diǎn)合并附加性病變。閾值前病變分為Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型：Ⅰ區(qū)，伴有附加性病變的各期ROP，或不伴附加性病變的3期ROP；Ⅱ區(qū)，伴有附加性病變的2期或3期ROP。Ⅱ型：Ⅰ區(qū)，不伴有附加性病變的1期或2期ROP；Ⅱ區(qū)，不伴有附加性病變的3期ROP。

1.4 篩查及隨訪方法 所有受檢的早產(chǎn)兒篩查前2 h禁水或奶，篩查前1 h開始使用0.5％托比卡胺和0.5％鹽酸去氧腎上腺素滴眼液（美多麗）滴雙眼，充分?jǐn)U瞳，每次1滴，每隔10 min 1次，共3次。篩查地點(diǎn)設(shè)在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房或者有搶救設(shè)備的兒科門診暗室內(nèi)，由1名有新生兒護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士協(xié)助檢查，其主要任務(wù)是檢查過程中固定患兒頭部，觀察患兒全身狀況。患兒瞳孔充分散大后，0.4％鹽酸奧布卡因（倍諾喜）滴眼表面麻醉后，置嬰兒開瞼器開瞼，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師使用雙目間接檢眼鏡、28 D透鏡和鞏膜壓迫器按照從后極部至周邊的順序依次檢查全部視網(wǎng)膜血管發(fā)育情況，先右眼后左眼，記錄檢查結(jié)果。

隨訪時(shí)間：①首次檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜未完全血管化，但無ROP征象者，每3～4周復(fù)查1次，直至視網(wǎng)膜完全血管化；②檢查發(fā)現(xiàn)ROP輕度病變（程度低于閾值前病變）者，每2周復(fù)查1次；③Ⅱ型閾值前病變者每周復(fù)查1次；④Ⅰ型閾值前病變、閾值期病變者72 h內(nèi)接受激光治療。

終止篩查的條件是視網(wǎng)膜血管化（鼻側(cè)已達(dá)鋸齒緣，顳側(cè)距鋸齒緣1個(gè)視盤直徑；矯正胎齡45周，不曾有閾值前病變；視網(wǎng)膜已經(jīng)發(fā)育到Ⅲ區(qū)，以往不曾有Ⅱ區(qū)的病變。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對(duì)本組研究中正常眼底組與ROP組的計(jì)數(shù)資料進(jìn)行比較，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ROP檢出率 受檢的206例（412眼）早產(chǎn)兒均完成篩查，無一例失訪，共檢出16例（32眼），ROP的檢出率為7.77％。其中男性7例，女性9例，孕周27.3～35.4周，平均（30.9±2.6）周；出生體質(zhì)量920～2 300 g，平均（1 410.00±343.38）g；單胞胎11例，雙胞胎5例?；純壕鶠殡p眼患病，Ⅲ區(qū)1期4例、Ⅱ區(qū)1期6例、Ⅱ區(qū)2期6例，均不伴有附加性病變，未發(fā)現(xiàn)3期、4期或5期病變，無患兒接受治療，均經(jīng)長期隨訪，16例患兒1～2期病變自行退化。

2.2 出生孕周和體重與ROP的關(guān)系 206例接受篩查的早產(chǎn)兒中，168例孕周≤34周（76.70％）；192例出生體質(zhì)量≤2 000 g（93.20％）。16例ROP患兒中15例的出生孕周≤34周（93.75％），11例的出生孕周≤32周（68.75％）；16例ROP患兒出生體質(zhì)量均＜2 000 g，其中11例的體質(zhì)量≤1 500 g（68.75％）。出生孕周越低，ROP的檢出率越高；出生體質(zhì)量越低，ROP的檢出率越高（表1）。

表1 出生孕周和體質(zhì)量與ROP的關(guān)系

2.3 性別、生產(chǎn)方式、胎數(shù)與ROP的關(guān)系 206例早產(chǎn)兒中男性116例，女性90例；自然分娩104例，剖宮產(chǎn)102例；單胎134例，其中11例發(fā)生ROP，占8.21％；多胎72例，其中5例發(fā)生ROP，占6.94％。性別、出生方式、多胎與單胎間發(fā)生ROP的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 正常眼底組與ROP組早產(chǎn)兒性別、出生方式、胎數(shù)比較

2.4 吸氧、機(jī)械輔助呼吸與ROP的關(guān)系 206例早產(chǎn)兒中，吸氧治療68例，無吸氧138例；其中16例ROP患兒中，9例吸氧治療、7例機(jī)械輔助呼吸，百分比分別為56.25％、43.75％，明顯高于正常眼底組吸氧、機(jī)械輔助呼吸患兒所占百分比31.05％和7.90％。ROP組和正常眼底組氧療和機(jī)械輔助呼吸患兒百分比比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表3 正常眼底組與ROP組早產(chǎn)兒吸氧、機(jī)械輔助呼吸的比較

3 討論

ROP是一種致盲性眼病，但及時(shí)篩查、適時(shí)干預(yù)治療，絕大多數(shù)患兒可以有較好的視力預(yù)后。一旦ROP進(jìn)展到視網(wǎng)膜脫離，尤其是累積到黃斑區(qū)，即使進(jìn)行了及時(shí)的治療，視網(wǎng)膜復(fù)位的成功率低，視力預(yù)后極差，患兒視力僅有手動(dòng)或者光感［4-5］。2004年北京、上海、廣州、深圳等是我國較早開展ROP篩查和治療的地區(qū)，各地的ROP發(fā)病率在6.6％～28.4％［6-7］。理想的篩查標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)盡可能包括可能發(fā)生ROP的患兒，既不漏診，又可減少不必要的人力、物力浪費(fèi)和早產(chǎn)兒不必要的痛苦。而不同地區(qū)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)與新生兒救治水平不同，需要建立有地方特色的篩查標(biāo)準(zhǔn)。我院現(xiàn)行的篩查標(biāo)準(zhǔn)是出生孕周≤34周或者出生體質(zhì)量≤2 000 g的早產(chǎn)兒，ROP的檢出率為7.77％；按2004年我國衛(wèi)生部制定的ROP篩查標(biāo)準(zhǔn)，本組206例早產(chǎn)兒中，需要接受篩查者192例，占93.2％，不需要接受篩查者14例，占6.8％，無一例ROP遺漏，檢出率為8.3％，并且未發(fā)現(xiàn)需要治療的閾值病變或者3期以上病變的患兒。結(jié)果表明，我國衛(wèi)生部制定的ROP篩查標(biāo)準(zhǔn)也適用于嘉興市的ROP篩查。

ROP是一個(gè)多因素綜合作用的疾病，確切發(fā)病機(jī)制尚不明確，但公認(rèn)的高危因素是低出生體質(zhì)量、低孕周、吸氧。一般而言，孕周越小，出生體質(zhì)量就越低，視網(wǎng)膜的無血管區(qū)就越大，ROP的發(fā)生率也就越高。楊軍等［8］研究了84例不同孕周和出生體質(zhì)量的新生兒，發(fā)現(xiàn)在胎齡31～34周的早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜血管化存在較大的變異，胎齡是影響視網(wǎng)膜成熟度的主要因素，不成熟的視網(wǎng)膜是發(fā)生ROP的根本原因。我們?cè)诤Y查中發(fā)現(xiàn)，出生體質(zhì)量≤1 000 g組、～1 500 g組、～2 000 g組的ROP檢出率分別為50％、14.29％、4.17％；孕周≤28周組、～32周組、～34周組、＞34周組ROP檢出率分別為38.46％、13.51％、4.94％、2.08％。我們的篩查結(jié)果再次驗(yàn)證了低出生體質(zhì)量和低孕周與ROP發(fā)生有關(guān)。國內(nèi)許多研究［6-7，9］表明孕周越小，出生體質(zhì)量越低，早產(chǎn)兒ROP的發(fā)病率就越高，本組研究結(jié)果與之相符。

氧療與ROP的發(fā)生有一定的關(guān)系，目前認(rèn)為吸氧是否引起ROP取決于吸氧濃度、吸氧時(shí)間以及氧分壓的波動(dòng)等［6，9］。本組研究發(fā)現(xiàn)16例ROP患兒中進(jìn)行吸氧治療及機(jī)械輔助呼吸治療的百分比分別為56.25％和43.75％，明顯高于正常眼底組吸氧治療及機(jī)械輔助呼吸治療的早產(chǎn)兒所占百分比31.05％和7.90％，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。低出生體質(zhì)量和低出生孕周是公認(rèn)發(fā)生ROP的主要危險(xiǎn)因素，尤其是低出生體質(zhì)量更是被大多數(shù)研究者所肯定的重要相關(guān)因素［10-11］。早產(chǎn)低體質(zhì)量兒由于呼吸系統(tǒng)發(fā)育不成熟，通氣、換氣功能可能出現(xiàn)障礙，故在出生后一段時(shí)間內(nèi)需要給予氧療或者機(jī)械通氣，從而維持生命體征對(duì)氧的基本需求。本組資料中孕周≤34周的早產(chǎn)兒占76.70％，出生體質(zhì)量≤2 000 g占93.20％，所以對(duì)于氧療或者機(jī)械通氣的研究存在混雜因素。出現(xiàn)這種情況的原因：①因樣本量小無法對(duì)于不同出生體質(zhì)量、不同出生孕周的患兒是否行氧療或者機(jī)械通氣，進(jìn)行詳細(xì)記錄分析；②對(duì)吸氧的濃度、時(shí)間，以及吸氧或者機(jī)械通氣的過程中血?dú)夥治龅慕Y(jié)果沒有詳細(xì)的記錄。這也是下面的研究需要解決的問題，同時(shí)有關(guān)氧療在ROP發(fā)病中的作用也待于進(jìn)一步研究。

本組研究發(fā)現(xiàn)ROP的發(fā)生與性別、胎數(shù)及出生方式無明顯關(guān)系，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與金姬等［12］報(bào)道的一致。

綜上所述，低出生體質(zhì)量和低出生孕周是發(fā)生ROP的高危因素。加強(qiáng)產(chǎn)前檢查和孕期護(hù)理，減少極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒的出生率，規(guī)范氧療、早期篩查、早期干預(yù)是預(yù)防ROP的關(guān)鍵。

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Screening of retinopathy in 206 prematurity in Jiaxing

PU Qing-lan，ZHOU Xiang-ming＊，SUN Qi，WANGHong，LIPing＊.Department of Ophthalmology，the Maternal and Child Health Care Hospital of Jiaxing，Jiaxing 314000，China

PU Qing-lan，Email：pqlxiaolan＠163.com

ObjectiveTo investigate the incidence of retinopathy of prematurity（ROP）in Jiaxing.Methods The records of premature infants who had undergone ROP screening in the maternal and child health care hospital of Jiaxing between January 2011and December2011 were reviewed and analyzed.Results A total of206 premature infants who were less than 34 weeks or whose birth weight≤2 000 g were treated in NICU.They were screened for ROP until the retina was entirely vascularized.The prevalence of ROP in the study was 7.77％，the prevalence of ROP in the subgroup with birth weight≤1 000 g was significantly higher than that of the subgroup with weight from 1 000 to 1 500 g and that of the subgroup with birth weight from 1 500 to 2 000 g（χ2=10.37，P＜0.05）.There were significant differences in ROP rate among group 1（gestational age≤28 weeks），group 2（gestational age 29～32 weeks），group 3（gestational age 33～34 weeks）and group 4（gestational age＞34 weeks）（χ2=29.66，P＜0.005）.ROP infants had more demand for oxygen supplementation（χ2=4.12，P＜0.05）and more demand for mechanical ventilation（χ2= 19.98，P＜0.005）.There were no significant differences in ROP rate between gender（χ2=1.03，P＞0.05），mode of parturition（χ2=2.68，P＞0.05），multiple gestational births or single gestational birth（χ2=0.21，P＞0.05）.Conclusions The incidence of ROP was 7.77％in Jiaxing.Shorter gestational age，lower birth weight，oxygen supplementation and mechanical ventilation were main factors leading to ROP incidence.（Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol，2013，13：176-179）

Retinopathy，prematurity；Epidemiology；Screening

2012-09-27）

（本文編輯 諸靜英）

浙江省嘉興市婦幼保健院眼科＊新生兒科 嘉興 314000

濮清嵐（Email：pqlxiaolan＠163.com）