王正敏

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梅尼埃病手術(shù)
——內(nèi)淋巴囊手術(shù)［耳顯微外科2007版（三十四）］

王正敏

該手術(shù)適用于早期梅尼埃病。梅尼埃病的診斷主要靠典型病史，其中發(fā)作期聽力改變的波動性最有意義。聽力波動范圍在0～50 dB說明病變基本上是可逆的。口服甘油或應用呋塞米等其他滲透性利尿劑可改善聽力（試驗陽性），表明內(nèi)耳有積水存在，進行內(nèi)淋巴囊手術(shù)，可能效果較好。但是，聽力無變化（試驗陰性）不能否定診斷或懷疑手術(shù)的必要性。通常選擇經(jīng)保守治療后癥狀不能控制的患者列為手術(shù)對象。然而，實際上保守療法的有效性并不可靠，方法眾多，療效評價也無統(tǒng)一規(guī)定，也很難列為適應證的條件之一。比較可行的做法是，保守治療持續(xù)數(shù)個月后，視其發(fā)作的典型性、頻率和嚴重程度決定是否需行手術(shù)和選擇何種類型。

內(nèi)淋巴囊手術(shù)的主要條件應是保守治療數(shù)月后，仍有眩暈發(fā)作，程度嚴重，聽力波動在0～50 dB。

1 內(nèi)淋巴囊手術(shù)解剖

從乳突方向看，內(nèi)淋巴管的起端低于后半規(guī)管下弧線，例外極少。內(nèi)淋巴管呈J形外轉(zhuǎn)，連接內(nèi)淋巴囊。面神經(jīng)乳突段骨管，位于內(nèi)淋巴囊前內(nèi)側(cè)，只有清除面神經(jīng)乳突段后的氣房，才能清晰確診內(nèi)淋巴囊起始的位置（圖1）。內(nèi)淋巴囊的后緣可延伸到乙狀竇內(nèi)緣鄰旁（圖2）。在個別例子，內(nèi)淋巴囊甚至可與乙狀竇部分重疊，同合在腦膜的夾層中。內(nèi)淋巴囊下緣靠近頸靜脈圓丘（圖3），極少數(shù)頸靜脈球竟高于內(nèi)淋巴囊，以致于必須將頸靜脈球推下，才能見到內(nèi)淋巴囊（圖4）。蛛網(wǎng)膜下腔在內(nèi)淋巴囊內(nèi)側(cè)，其間僅隔囊的內(nèi)壁（腦膜壁）和腦的蛛網(wǎng)膜層，極其菲薄。內(nèi)淋巴囊內(nèi)側(cè)的蛛網(wǎng)膜下腔向前上方逐漸擴大為橋小腦池。

圖1.內(nèi)淋巴囊手術(shù)解剖示內(nèi)淋巴管呈J形外轉(zhuǎn)及與面神經(jīng)乳突段骨管的關(guān)系

圖2.內(nèi)淋巴囊后緣延伸至乙狀竇內(nèi)緣鄰旁

圖3.內(nèi)淋巴囊下緣接近頸靜脈圓丘（球）

圖4.內(nèi)淋巴囊部分與頸靜脈球重疊

2 手術(shù)方法

局部麻醉或氣管內(nèi)插管全身麻醉，耳后皮膚切口，用電鉆磨除乳突皮質(zhì)及氣房，形成較寬敞的乳突腔。磨薄外耳道后壁，確認水平和后半規(guī)管，不擾動鼓竇入口的黏膜及砧骨。充分去除竇腦膜角的氣房。如乙狀竇位置前移阻擋乳突后壁，可盡量磨薄乙狀竇表面的骨質(zhì)，直到透出紫藍色的乙狀竇為止。用直角小鉤小心掀去這層骨壁，以顯露乙狀竇。取骨蠟填充在乙狀竇表面，可將隆起的乙狀竇壓下（圖5）。將面神經(jīng)乳突段骨管的輪廓用電鉆磨出，并去除骨管后的氣房，這是尋找內(nèi)淋巴囊最簡單的方法，因內(nèi)淋巴囊的起始部分直接在面神經(jīng)乳突段骨管的深面。用金剛石鉆頭廓出后半規(guī)管，去除乙狀竇和后半規(guī)管之間的骨板，以暴露顱后窩的腦膜。取一把扁薄的小剝離子伸入后半規(guī)管深面，將腦膜輕輕壓下。除了內(nèi)淋巴管的出處，腦膜是極易被壓下而與骨質(zhì)分開的。由此確認前庭導水管開口處的內(nèi)淋巴管，再向后半規(guī)管的外下側(cè)追認內(nèi)淋巴囊。內(nèi)淋巴管和內(nèi)淋巴囊是色白、質(zhì)地較鄰近腦膜稍厚的組織。用微鉤刺入內(nèi)淋巴囊的外側(cè)囊壁，輕輕將囊壁提起，用微剪將其剪開，顯露內(nèi)淋巴囊內(nèi)的囊腔。在囊內(nèi)插入微剝離子，可探明囊腔是否閉鎖或粘連。通常囊的內(nèi)壁平滑且有光澤。分流內(nèi)淋巴囊內(nèi)液體（即內(nèi)淋巴液）的方向有兩處：橋小腦池和乳突腔，分別稱橋小腦池內(nèi)向引流（蛛網(wǎng)膜下腔引流）和乳突腔外向分流。

圖5.用骨蠟填充使乙狀竇下陷

2.1 橋小腦池內(nèi)向引流 在切開內(nèi)淋巴囊的外側(cè)囊壁后，再用微剪剪開內(nèi)淋巴囊的內(nèi)壁。切口長1～1.5mm。向內(nèi)偏上方向?qū)胫睆綖? mm、長15～20 mm的硅膠管。按這樣的插入深度，管的內(nèi)端已靠近橋小腦池，將管的外端夾在內(nèi)淋巴囊腔內(nèi)。為防止硅膠管從囊腔脫落，管的外端應預制成喇叭形狀的擴大口，口的直徑大于內(nèi)淋巴囊內(nèi)壁的切口，至少2.0 mm。并用9-0或10-0無損傷縫線將其縫合在內(nèi)淋巴囊壁上，使之固定。取一片筋膜蓋沒內(nèi)淋巴囊外壁的切口。乳突腔內(nèi)用腹壁脂肪組織鋪墊以阻止腦脊液漏。小心止血，以防止術(shù)腔內(nèi)血腫形成。放置引流條，縫合皮膚。

2.2 乳突腔外向分流 剪開內(nèi)淋巴囊的外壁后，將囊壁向兩旁分開。取0.1mm厚的硅膠薄膜剪成“箭”形，將“箭”的尖端插入囊內(nèi)，方向指向內(nèi)淋巴管。“箭”的尾部留在囊壁外（圖6～7）。向乳突腔分流內(nèi)淋巴液的裝置，還可用硅膠管、帶硅膠海綿的特氟隆毛細管（Morrison，1978）及活瓣式單向分流管（Arenberg，1979）等。

圖6.內(nèi)淋巴囊的定位

圖7.放置硅膠片（箭形或逗號狀）尖端插入囊內(nèi)，方向指向內(nèi)淋巴管

有關(guān)上述內(nèi)、外分流方法的臨床效果大體近似，何者最佳目前還沒有結(jié)論。有些見解有一定根據(jù)，可資參考。人類內(nèi)淋巴液總量僅2.76μL，處于穩(wěn)定性低壓狀態(tài)。橋小腦池蛛網(wǎng)膜下腔壓力的變異很大。坐位時壓力最低，為-5 mm H2O；平臥低頭位時壓力最高，為+350 mm水柱。這個事實對內(nèi)淋巴內(nèi)向分流的合理性提出質(zhì)疑，內(nèi)淋巴液壓的穩(wěn)定狀態(tài)如何保持？向乳突腔分流不存在內(nèi)淋巴液壓的穩(wěn)定性問題，但乳突腔創(chuàng)面愈合可能使內(nèi)淋巴囊的引流口閉鎖。利用附帶硅膠海綿的特氟隆毛細管進行分流，有自動吸液、防止引流口阻塞的功能，可能比較合適，但尚缺乏有力佐證。

由于內(nèi)淋巴囊與半規(guī)管、腦板、砧骨、乙狀竇和面神經(jīng)管毗鄰，手術(shù)時有可能誤傷鄰旁構(gòu)造，產(chǎn)生相應的并發(fā)癥。防止并發(fā)癥的關(guān)鍵是術(shù)者對顳骨的有關(guān)解剖應很熟悉，謹慎操作，以下幾點可供術(shù)者參考：

1）用金剛石鉆頭磨除內(nèi)淋巴囊表面的骨質(zhì)。如使用切割鉆頭會造成內(nèi)淋巴囊壁的損傷，造成組織辨認不清，不易置放分流管。

2）向橋小腦池送入分流管需謹慎小心，遇有蛛網(wǎng)膜下腔粘連，不宜強行插入。

3）乳突腔過窄者，宜用骨蠟填壓使乙狀竇隆起部下陷，以增大視野，切忌盲目操作。

4）嚴格遵循無菌操作，術(shù)后使用適量抗生素，防止傷口感染及腦膜炎。

5）充分止血，防止術(shù)腔內(nèi)形成血腫。腦膜及內(nèi)淋巴囊等表面的出血宜用雙極電凝止血，電流強度應偏弱，以免灼傷過深，日后發(fā)生囊腔粘連。單極電凝會使腦膜破裂，發(fā)生腦脊液漏或內(nèi)淋巴囊腔廣泛粘連而閉鎖。

（未完待續(xù)）

2013-03-25）

（本文編輯 楊美琴）

復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031

王正敏（Email：fjswzm＠gmail.com）