鄧炳輝 林云雁 吳華飛鐘文英

·臨床交流·

鼓膜通氣管留置時間的選擇

鄧炳輝 林云雁 吳華飛鐘文英

鼓膜通氣管留置是治療慢性分泌性中耳炎（chronic secretory otitismedia，CSOM）最常見而有效的方法之一。然而，不論在國內(nèi)還是國外，留置時間的長短至今尚無統(tǒng)一定論。通常留置時間是0.5～3年，甚至更長。一般而言，留置時間過短，容易復發(fā)，可能要重新置管；留置時間過長，則并發(fā)癥隨之增多。為了取得一個比較適宜的留置時間，我們對既往治療過的病例進行回顧分析，統(tǒng)計留置時間與并發(fā)癥的關(guān)系，從而找出最佳時間點，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2006年1月～2012年3月，本科門診及住院患者中共433例接受了治療，除10例因失訪未列入統(tǒng)計外，實際統(tǒng)計例數(shù)為423例（524耳），其中男性207例、女性216例。按年齡分為兒童組（8～14歲）和成人組（15～75歲），成人組中又按病因不同分為非鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）成人組（簡稱成人組）和NPC成人組（簡稱NPC組）。兒童組21例（21耳），成人組323例（399耳），NPC組79例（104耳），各組氣導、骨導及氣骨導聽閾差詳見表1。全部患者均經(jīng)保守治療超過3個月無好轉(zhuǎn)；電耳鏡檢查可見鼓膜輕度隆起或內(nèi)陷，部分可見鼓室內(nèi)有液平線并隨體位變動，光錐彌散或消失；鼻咽部無占位性病變；純音測聽顯示為輕中度傳導性或混合性聾，鼓室導抗圖呈B型或C型。

1.2 方法 兒童患者在全身麻醉下手術(shù)，成人患者在表面麻醉下手術(shù)。于鼓膜前下象限作放射狀“一”字切口，長度2～3 mm，抽出膠凍樣液體；用糜蛋白酶4 000 U+地塞米松2 mg/mL沖洗鼓室，吸凈；置入啞鈴型或T型通氣管。術(shù)后口服抗生素3～5 d預防感染。置管前及拔管或脫管后（鼓膜愈合或確定不能愈合）各作1次純音測聽檢查。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，2組比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

按留置時間統(tǒng)計各組并發(fā)癥發(fā)生情況，成人組和NPC組通氣管留置1～6個月、7～12個月、13～24個月、25～36個月時各種并發(fā)癥的發(fā)生率見表1和表2（兒童組21耳中，僅有脫管及堵管各1耳，發(fā)生于留置13～24個月，因發(fā)生并發(fā)癥的例數(shù)太少，故不作列表）。

按管型統(tǒng)計各組并發(fā)癥發(fā)生情況，啞鈴型和T型管留置時各種并發(fā)癥的發(fā)生率見表3。

NPC組與成人組的并發(fā)癥發(fā)生率見表4。

治療前后聽力情況見表5。

表1 成人組患者通氣管留置各時間段并發(fā)癥發(fā)生率［耳（％）］

表2 NPC組患者通氣管留置各時間段并發(fā)癥的發(fā)生率［耳（％）］

表3 啞鈴型管組和T型管組各種并發(fā)癥的發(fā)生率［耳（％）］

表4 NPC組與非NPC組（成人組）的并發(fā)癥發(fā)生率比較表［耳（％）］

表5 各組治療前、后聽閾及改善情況（dB HL）

3 討論

3.1 SOM的自限性 SOM為自限性疾病，有一定的自愈率，觀察等待對非高?；純翰o害處［1］，因此我科對兒童患者多較謹慎，以保守治療為主，較少作置管治療。另外，腺樣體肥大也是影響SOM的一個重要因素［2-4］，因此，對于合并腺樣體肥大的SOM患兒，經(jīng)保守治療3個月無效的，應在置管治療的同時行腺樣體切除術(shù)。美國兒科學會、家庭醫(yī)學會、美國耳鼻咽喉-頭頸外科學會2004年發(fā)布《關(guān)于分泌性中耳炎診斷與處理實踐指南》中提出的手術(shù)指征：①SOM持續(xù)4個月或更長，伴有長時間的聽力損失或其他癥狀和體征；②有高危因素且反復發(fā)生SOM或SOM持續(xù)存在，無論聽力狀況如何均應手術(shù)；③有鼓膜和中耳結(jié)構(gòu)破壞。符合以上其中之一即可考慮置管治療。

3.2 并發(fā)癥的原因 鼓膜置管只是建立了中耳引流及平衡了氣壓，SOM的治愈則有待于咽鼓管功能的全面恢復［5］，而這些恢復是一個長時間的過程，期間可能會出現(xiàn)如堵管、脫管、耳漏、置管內(nèi)陷、肉芽增生等并發(fā)癥，其中堵管是這些并發(fā)癥的主要原因。因為堵管（加上原來咽鼓管功能不良）可引起中耳負壓增大，將通氣管吸入鼓室，導致置管內(nèi)陷；堵管所致的負壓還可以引起中耳積液及容易繼發(fā)感染，炎性及通氣管的異物性刺激反應又可導致肉芽組織增生。因此，術(shù)后定期復查，清除痂皮，保證通氣管暢通無阻是置管治療的重中之重。正如張艷芳等［5］報道：置管術(shù)后并不意味著治療的結(jié)束，而是治療的開始。

3.3 留置時間的選擇 本研究各并發(fā)癥的發(fā)生率是在嚴格執(zhí)行定期復查的基礎(chǔ)上統(tǒng)計出來的。結(jié)果顯示：成人組中留置時間在25～36個月時，脫管率、堵管率和鼓膜穿孔率明顯增高，與其前一時間段比較，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；在此之前的其他時間段并發(fā)癥的發(fā)生率雖隨時間的增加而增高，但差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。NPC組中，留置時間在25～36個月時，脫管率、堵管率、鼓膜穿孔率、耳漏發(fā)生率、肉芽增生率均明顯增高，其中堵管率增高差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其他增高差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這可能與病例數(shù)量較少有關(guān)。由此可見，不論是NPC組還是成人組患者，通氣管留置時間不超過2年時，大部分并發(fā)癥不隨留置時間延長而明顯增多，而超過2年時，脫管、堵管、鼓膜穿孔、耳漏、肉芽增生等并發(fā)癥則明顯增多。其原因可能是置管晚期，患者處于無癥狀期，相對疏于隨訪，分泌物未能被及時清除所致。

3.4 管型的選擇 對于伴有膠耳、鼓膜內(nèi)陷或NPC組的患者，置管時間應當延長。此時可選用T型管，因為T型管左右翼距長為8 mm，遠大于切口2～3 mm，不易脫出。而對于兒童、無膠耳的患者，則宜選用啞鈴型管，因其外徑約2.5mm，與切口長度相當，容易自行脫管，這樣，便可減少手術(shù)取管，尤適用于兒童。另外，自行脫管還有一個優(yōu)點：鼓膜穿孔率低。本統(tǒng)計中43例自行脫管者，無一例發(fā)生鼓膜穿孔，與學者［6］的報道一致。

3.5 NPC組與成人組的比較 2組患者的病理基礎(chǔ)不同，因此，其并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)前氣、骨導聽閾，氣骨導差，術(shù)后聽力的改善情況也不相同。本研究中，NPC組的耳漏、肉芽增生發(fā)生率比成人組明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），堵管、脫管、鼓膜穿孔率也比非NPC組高，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。聽力情況：治療前NPC組患者多呈輕中度混合性聾，而成人組多呈輕中度傳導性聾，治療后所有患者的語頻氣導聽閾均有提高，但NPC組患者比成人組患者提高得較小，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3.6 其他 亦有使用以鈦合金材質(zhì)制成的通氣管作置管，但報道較少，其并發(fā)癥如何，仍有待考證。另外，手術(shù)醫(yī)師的熟練程度、植入裝置的不同，也可以影響觀察的結(jié)果。

［1］韓德民.耳鼻咽喉-頭頸外科新進展［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：17-29.

［2］陳水安，何可玲.鼓膜置管和穿刺治療兒童分泌性中耳炎療效觀察［J］.中國眼耳鼻喉科雜志，2008，8（2）：121.

［3］汪文斌，王云杰，潘春輝.成人腺樣體肥大與分泌性中耳炎30例［J］.中國眼耳鼻喉科雜志，2010，10（2）：105.

［4］費永華.腺樣體切除聯(lián)合鼓膜置管術(shù)治療兒童分泌性中耳炎［J］.中國眼耳鼻喉科雜志，2011，11（3）：180.

［5］張艷芳，張榮強.顯微鏡下鼓膜置管術(shù)治療慢性分泌性中耳炎［J］.中國眼耳鼻喉科雜志，2008，8（6）：364-365.

［6］桂琦，王智楠，陳平.兒童鼓膜通氣管留置時間與并發(fā)癥關(guān)系［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23（22）：1027-1029.

2012-09-11）

（本文編輯 楊美琴）

南方醫(yī)科大學附屬新會醫(yī)院耳鼻咽喉科 江門 529100

鄧炳輝（Email：dbh71b＠yahoo.com.cn）