萬(wàn)毓華 李 林

（1江西省南昌急救中心，南昌330000；2江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南昌330000）

大黃附子湯聯(lián)合西藥干預(yù)急性重癥胰腺炎36例

萬(wàn)毓華1李 林2*

（1江西省南昌急救中心，南昌330000；2江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南昌330000）

目的 評(píng)價(jià)大黃附子湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法干預(yù)急性重癥胰腺炎的有效性。方法納入2010年1月至2012年12月我中心轉(zhuǎn)送至院內(nèi)外科收治的急性重癥胰腺炎病人69例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組（n＝36）和對(duì)照組（n＝33）。對(duì)照組予西醫(yī)常規(guī)治療。試驗(yàn)組：在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上配合口服加味大黃附子湯。結(jié)果兩組臨床療效比較尚無(wú)差異，但在繼發(fā)感染發(fā)生率和患者早期康復(fù)率方面，P＜0.05，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論大黃附子湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法在減少繼發(fā)感染的發(fā)生率，促進(jìn)患者早期恢復(fù)方面有效。

大黃附子湯；急性重癥胰腺炎；中西醫(yī)結(jié)合療法

重癥急性胰腺炎（severo acute pancreatitis，SAP）是一種特殊類型的急腹癥，其發(fā)病急，進(jìn)展快，病程長(zhǎng)，具有高死亡率，而備受胃腸病學(xué)家的關(guān)注［1］。近幾十年來(lái)，隨著對(duì)SAP發(fā)病機(jī)制的深入研究和臨床診療水平的提高，其療效有了較大的提高，但SAP的死亡率仍在10%以上［2］。

SAP屬中醫(yī)“脾心痛”“結(jié)胸”等范疇，病因多由外邪侵襲，暴飲暴食或膽管阻塞等而生是證。自上世紀(jì)50年代以來(lái)，我國(guó)的中西醫(yī)結(jié)合實(shí)踐者做了大量工作，經(jīng)過(guò)幾十年的努力，形成了祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)SAP的獨(dú)特的認(rèn)知和治療方式，取得了較好的臨床治療效果。但是目前國(guó)內(nèi)關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合治療SAP的文獻(xiàn)報(bào)道所使用的研究方法尚不能與國(guó)際接軌，證據(jù)強(qiáng)度較低，缺少高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證其療效。

本研究采用中央隨機(jī)、空白對(duì)照、醫(yī)患雙盲的研究方法，對(duì)大黃附子湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)干預(yù)SAP早期的治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，為進(jìn)一步本方對(duì)SAP的治療作用及其臨床療效提供有力的證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與分組納入2010年1月至2012年12月我中心轉(zhuǎn)送至院內(nèi)外科收治的SAP病人。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)年齡≥18歲且≤70歲的成年病人；發(fā)病48h以內(nèi)，符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)；得到病人或家屬同意，簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①孕婦或哺乳期婦女。②晚期腫瘤垂危狀態(tài)。③病人處于瀕死狀態(tài)（估計(jì)在12h內(nèi)死亡）。④已存在嚴(yán)重臟器功能障礙。⑤病人正在進(jìn)行有可能干擾本研究的其他治療方法。

1.1.3 隨機(jī)化方法根據(jù)臨床試驗(yàn)隨機(jī)化方案對(duì)試驗(yàn)藥品進(jìn)行計(jì)算機(jī)隨機(jī)編碼，試驗(yàn)藥品隨機(jī)編碼為受試者唯一識(shí)別碼，根據(jù)受試者就診的順序，隨機(jī)分為中西醫(yī)結(jié)合組（試驗(yàn)組）與常規(guī)治療組（對(duì)照組）。

1.1.4 盲法的實(shí)施對(duì)研究者、受試者和數(shù)據(jù)錄入者實(shí)施盲法。保證試驗(yàn)組藥物和對(duì)照組藥物包裝一致。試驗(yàn)過(guò)程中注意盲法的隱藏。

1.1.5 安慰劑參考中草藥隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中對(duì)照藥選擇的常見問(wèn)題［3］。選擇淀粉加苦味素做為安慰劑，無(wú)任何治療作用及副作用。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組《重癥急性胰腺炎診治原則草案》［4］。

1.3 干預(yù)措施

1.3.1 常規(guī)治療所有病人進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的中西醫(yī)結(jié)合治療，且根據(jù)臨床指標(biāo)采用相應(yīng)的治療方案；液體、電解質(zhì)、白蛋白、胰島素的給藥量依據(jù)中心靜脈壓（CVP達(dá)

到8～12mmHg）、血細(xì)胞壓積（30%～35%）、尿量和血糖；疼痛治療是外周和靜脈應(yīng)用止痛藥；面罩吸氧氧分壓低于60mmHg輔助通氣；進(jìn)展性腎功能衰竭（血清肌酐＞3.0mg／dL），則進(jìn)行血液透析或連續(xù)靜脈血液透析；血清甘油三酸酯1000到2000mg／dL，則進(jìn)行血漿置換；使用靜脈注射抗生素預(yù)防（亞胺培南或美羅培南）；運(yùn)用中藥胃管注入和灌腸，每日4次；入院后，采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

1.3.2 中藥治療入組的患者，隨機(jī)給予中藥加味大黃附子湯湯劑，或安慰劑。中藥加味大黃附子湯：大黃12g（后下），附子9g，細(xì)辛6g，姜半夏9g，竹茹12g，川楝子12g，枳實(shí)15g，廣木香9g，炙甘草9g。水煎400ml，經(jīng)胃管注入200ml／次，2次／日。

1.3.3 手術(shù)治療根據(jù)SAP的不同階段采取相應(yīng)的治療方式。SAP急性反應(yīng)期手術(shù)主要是針對(duì)膽源性胰腺炎，存在明顯的膽道梗阻，和／或伴有膽管炎表現(xiàn)，于消化內(nèi)鏡中心急診行十二指腸鏡下Oddi括約肌切開及鼻膽管引流（ERCP+EST+ENBD），如病人的全身情況和局部情況允許行網(wǎng)籃取石。對(duì)于持續(xù)腹腔內(nèi)壓達(dá)到或超過(guò)25cmH2O，CT提示腹腔內(nèi)和／或腹膜后有大量滲出者，采取有效的減壓（CT引導(dǎo)下穿刺置管引流）。

SAP感染期，胰腺及胰周組織壞死合并感染且伴有全身膿毒癥表現(xiàn)或病情加重者，應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)的方式為剖腹探查：壞死組織清除，腹腔引流等。

SAP后期，出現(xiàn)胰腺假性囊腫、胰瘺等，則采取相應(yīng)的治療方式方法。

1.4 觀察指標(biāo)觀察病人癥狀、體征及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，同時(shí)觀察繼發(fā)感染的發(fā)生情況、并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)情況等。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國(guó)急性胰腺炎指南》［5］評(píng)價(jià)療效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)資料用Excel2007整理錄入，數(shù)值變量以（χ±S）表示，應(yīng)用SPSS11.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，2組間資料比較采用t檢驗(yàn)。取P＝0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況SAP急性反應(yīng)期的病人總數(shù)69例，揭盲后發(fā)現(xiàn)中西結(jié)合治療組（試驗(yàn)組）36例和常規(guī)治療組（對(duì)照組）33例。其中男性39例，女性30例；年齡18歲到70歲，平均年齡46.5歲。詳見表1。

表1 納入患者基本情況（n，%）

2.2 繼發(fā)感染情況及早期恢復(fù)情況治療組3例發(fā)生繼發(fā)感染，對(duì)照組11例發(fā)生繼發(fā)感染。治療組發(fā)生1例胰腺假囊腫形成，對(duì)照組發(fā)生4例胰腺假囊腫形成和3例腹腔液體積聚。詳見表2。

表2 兩組繼發(fā)感染及早期恢復(fù)情況比較［n（%）］

2.3 兩組臨床療效比較兩組比較，P＞0.05，尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示中西醫(yī)結(jié)合治療本病在臨床療效方面尚無(wú)差異。詳見表3。

表3 兩組臨床療效比較（n）

3 討論

SAP是一種并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率相對(duì)較高的急腹癥，極大地消耗有限的醫(yī)療資源，中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎既可發(fā)揮中藥多靶點(diǎn)的作用，又可共同阻斷疾病發(fā)展過(guò)程中的關(guān)聯(lián)反應(yīng)［6］。Gong等報(bào)道，中藥對(duì)胰腺組織的再生具有促進(jìn)作用，聯(lián)合生長(zhǎng)抑素能提高轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子和表皮生長(zhǎng)因子的基因表達(dá)，增加DNA合成和蛋白含量，促進(jìn)胰腺的修復(fù)和再生［7］。

SAP屬中醫(yī)“脾心痛”、“結(jié)胸”等范疇，病因多由外邪侵襲，暴飲暴食或膽管阻塞等，而生是證［8］。在SAP早期我們運(yùn)用的中藥為大黃附子湯加味治療，方中大黃其性苦寒，氣味重濁，自降下行，走而不守，蕩滌腸胃，推陳出新；附子、細(xì)辛性溫?zé)?，散寒止痛，溫運(yùn)脾胃；三者同用，寒熱并投，剛?cè)岵⒂?，可避免大黃苦寒凝滯之弊，同時(shí)增加疏通之力。對(duì)氣機(jī)郁滯者配疏肝理氣之元胡、川楝子，苦泄辛散之枳實(shí)、木香；嘔吐甚者加降逆止嘔之半夏、竹茹等；痛甚加緩急止痛之白芍、甘草。通過(guò)辨病與辨證相結(jié)合而取得較好的療效。

中西醫(yī)結(jié)合治療組與對(duì)照組相比，具有明顯的優(yōu)勢(shì)，既可以減少繼發(fā)感染的發(fā)生率，又可以促進(jìn)患者早期恢復(fù)，讓患者從急性反應(yīng)期直接恢復(fù)健康，而沒(méi)有遺留并發(fā)癥，如胰瘺、液體積聚等。

［1］葉舜賓，吳在德．外科學(xué)［M］．5版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：55-58．

［2］Chris E．Forsmark（郭克建主譯）．胰腺炎及其并發(fā)癥［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：6-7．

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［4］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組．重癥急性胰腺炎診治原則草案［J］．中華外科雜志，2001，39（12）：963-964．

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［8］丁海波，邴強(qiáng)，李云山．加味清胰湯治療急性胰腺炎的臨床研究［J］．衛(wèi)生職業(yè)教育，2010，（28）：135-136．

Treatment of Severe Acute Pancreatitis by Dahuang Fuzi Decoction Combined with Western Medicine for 36 Cases

Wan ruhua1Li Lin2
(1 Nanchang Emergency Center,Nanchang,Jiangxi Prouince,330000,China; 2 Affiliated Hospital,Jiangxi Uniuersity of TCM,Nanchang,Jiangxi Prouince,330000,China)

Objective Analysis the effectiveness on treatment of severe acute pancreatitis by dahuang fuzi decoction combined with Conventional western medicine therapy．Methods9 hospitalized patients with severe acute pancreatitis from January 2010 to December 2012 were divided into experimental group（n＝36）and control group（n＝33）．Control group was given conventional western medicine therapy，experimental group was given western therapy combined with Dahuang Fuzi decoction．ResultsAs to clinical effects，the two groups have no difference．However the differences of the rate of secondary infection and early recovery rate of patients have statistical significance．P＜0.5，The experimental group was superior to the control group．ConclusionDahuang Fuzi decoction combined with conventional western medicine therapy was effective on decreasing secondary infection rate and promoting the early recovery rate．

Dahuang Fuzi decoction；Severe acute pancreatitis；Treatment combined Chinese traditional with Western medicine

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.19.053

1672-2779（2013）-19-0075-02

楊 杰

2013-08-10）

*通訊作者