張 永

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟南250011）

焦慮障礙中醫(yī)藥證治思路探討

張 永

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟南250011）

本文論述了焦慮障礙的中醫(yī)辨證論治思路，指出焦慮障礙的根本病機在于心腎陽虛，神機失養(yǎng)；肝氣郁結(jié)是發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。治療上，解郁通陽是焦慮障礙的根本治法，其中，要把握溫通心陽這一關(guān)鍵步驟，以及溫腎填精的重要環(huán)節(jié)，而疏肝解郁則應(yīng)貫徹治療的始終。在論述病機、治法的基礎(chǔ)上，對本病的基本處方用藥作了分析探討。

焦慮障礙；中醫(yī)藥；辨證論治

焦慮障礙是一種以焦慮情緒為主的神經(jīng)癥，以廣泛和持續(xù)性焦慮或反復(fù)發(fā)作的驚恐不安為主要特征，常伴有自主神經(jīng)紊亂、肌肉緊張與運動性不安，臨床分為廣泛性焦慮和驚恐發(fā)作兩種主要形式。焦慮障礙既可單獨出現(xiàn)，也可出現(xiàn)在多種病證如心血管疾病、呼吸系統(tǒng)及消化系統(tǒng)疾病之中。據(jù)報道，其發(fā)病率為16.6%［1］，并呈現(xiàn)逐年增加的趨勢。流行病學(xué)研究顯示，我國焦慮障礙發(fā)病率為2.0%～4.7%，總體表現(xiàn)為發(fā)病率高、易反復(fù)、病程長的特點，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。

中醫(yī)學(xué)根據(jù)臨床癥狀將焦慮障礙歸于“驚悸”“不寐”等病的范疇。近年來，中醫(yī)藥在抗焦慮、抗疼痛、減低西藥副作用及耐藥性方面顯示出明顯優(yōu)勢。筆者梳理文獻，結(jié)合臨床實踐，對中醫(yī)藥的證治思路作一探討，與同道共饗如下。

1 心腎陽虛 神機失養(yǎng)是焦慮障礙的根本病機

關(guān)于焦慮障礙的病因病機各家之言歷來頗多，但缺乏統(tǒng)一認識，遣方用藥也比較混亂。焦慮障礙以驚恐不安、焦慮多思、擔憂、睡眠障礙等為核心癥狀，屬于中醫(yī)“神”的病變范疇。筆者以為，心腎陽氣不足，神機失養(yǎng)是本病病機的關(guān)鍵。

“神”是人體生命活動的體現(xiàn)，是臟腑功能活動的外在表現(xiàn)，也就是人的精神和形體的功能狀態(tài)。神與陽氣之變動、旺盛、繁榮等特性相一致，故神是陽氣充盛的最直接、最集中的體現(xiàn)?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！薄毒霸廊珪ぶ信d論》中“氣為陽，陽主神也”及《類經(jīng)圖翼·大寶論》中“神由氣化，而氣本乎天，所以發(fā)生吾身者，即真陽之氣也?！笨梢?，神以陽氣為根，又是陽氣之見于外的生命征象，有陽氣乃有神；陽氣郁滯、陽氣衰損皆為病態(tài)。

心主神明，神的病變歸根到底是心的病變?！端貑枴づe痛論》說：“驚則心無所依，神無所歸，慮無所定?！薄鹅`樞·本神》說：“心怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼、自失?！比A佗在《中藏經(jīng)》更是明確指出“心虛則恐懼多驚，憂思不樂?！薄吨T病源候論》也持此說：“心氣不足……驚悸恍惚，少顏色，善憂悲?！碧岢鲂臍獠蛔闶潜静〉闹饕C。

心陽根于腎陽，腎陽為一身陽氣之根本，腎陽旺，則全身之陽皆旺；腎陽不旺，心陽難于扶養(yǎng)，則驚悸之癥可見。如《靈樞·經(jīng)脈》曰：“腎足少陰之脈……是動則病饑不欲食……心如懸饑狀，氣不足則善恐，心惕惕如人將捕之。”《辨證錄·怔忡門》中指出：“人有得怔忡之癥……人以為心虛之極也，誰知是腎氣之乏乎?！笨梢姡哪I陽氣虛餒是焦慮障礙的根本病機。

現(xiàn)代研究認為［2］，焦慮障礙患者病前性格存在遺傳性的易感質(zhì)，如緊張、自信心不足，膽小怕事，缺乏安全感等特征，符合中醫(yī)的心腎陽虛患者的性格特征。

2 肝氣郁結(jié)是焦慮障礙發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

《素問·至真要大論篇》云：“驚則氣亂”，《素問·舉痛論篇》也說：“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定”。說明焦慮障礙（驚恐證）具有氣機失調(diào)的重要特征。肝主疏泄，調(diào)暢氣機，調(diào)暢情志，喜條達而惡抑郁，參與情緒調(diào)節(jié)；驚恐證之驚則氣亂表明機體氣機失調(diào)必然與肝有關(guān)，乃過度不良刺激往往造成肝郁氣

滯。

心腎相交則神智清明，其依賴于肝的疏泄轉(zhuǎn)樞，正如《辨證錄》所言：“心欲交于腎，而肝通其氣；腎欲交于心，而肝導(dǎo)其津，自然魂定而神安?！备斡艋鸨厝粫现幕?、下耗腎水，導(dǎo)致心腎不交，使心火獨亢，腎水耗損。

本病發(fā)病前多有不良情緒刺激，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，進而擾動心神，腎志。肝為剛臟，易亢而生風(fēng)，藏血而主筋，若憂思過度，或氣機不暢，肝氣郁久化熱，神受其擾，或氣郁津凝為痰，或化火煉液成痰，痰氣交阻，神失其養(yǎng)；或暗耗陰血，心肝陰血虧虛，則魂無以藏，神無所附而見失眠心煩，坐臥不寧，心悸怔忡；若肝的疏泄功能失常，陰血不能滋養(yǎng)筋脈、肌肉則易倦怠乏力、拘攣緊張、顫抖等；風(fēng)陽上擾則出現(xiàn)易激惹、汗出、頭暈、麻木等；橫逆克脾則出現(xiàn)納呆、腹瀉；損腎傷精則腦髓失養(yǎng)，出現(xiàn)注意力不集中、健忘；若肝郁化火則易出現(xiàn)易怒、急躁、易激動，若克伐脾土聚濕生痰則頭暈、麻木、反應(yīng)遲鈍。

綜上可見，肝氣郁結(jié)失于疏泄導(dǎo)致的一系列病理生理變化，是焦慮障礙發(fā)病的關(guān)鍵性環(huán)節(jié)。

3 解郁通陽是焦慮障礙的根本治法

人以陽氣為本，陽氣的推動、鼓舞是生命活動得以正常進行的動力，無論精神意識思維活動，還是臟腑氣化、肢體運動，都與陽氣功能密不可分。《類經(jīng)圖翼·大寶論》中指出：“天之大寶，只此一丸紅日，人之大寶，只此一息真陽?！薄胺参镏珊蹶?，物之死亦由乎陽。非陽能生物，亦非陽能死物。陽來則生，陽去則死?！庇纱丝芍枤鈱τ谏顒又陵P(guān)重要。

3.1 溫通心陽是焦慮障礙治療的關(guān)鍵步驟心為藏神之臟，君主之官，生之本，五臟六腑之大主，故情志所傷，首傷心神，導(dǎo)致臟腑氣機紊亂。心藏神，以血為養(yǎng)，以陽氣為用。而焦慮癥患者的精神、情緒、行為的變化都可以用心之火用不足、神機虛餒闡釋之。

從臨床來看，焦慮障礙患者年齡多為20～40歲，除驚恐不安外，多伴有心悸怔忡，氣短乏力，睡眠障礙等心神失養(yǎng)的證候，因此焦慮障礙的治療當以溫通心陽為本。心陽暢達則氣血流通，則神得其溫養(yǎng)，各宅其位，則諸證自除。

3.2 溫腎填精是焦慮障礙治療的重要環(huán)節(jié)腎陽為一身陽氣之根本，張介賓主張心病從腎治，“所以上不寧者，未有不由乎下，心氣虛者，未有不陳因乎精”。焦慮障礙患者多素體腎陽不足，且病程較長，久病及腎，腎精暗耗，精不化氣，腎陽更虛。因此，對焦慮障礙的治療，除了養(yǎng)心安神，還要重視培補腎精腎陽，使心腎交通，化源不斷。

3.3 疏肝解郁貫徹焦慮障礙的治療始終抑郁癥初期病在氣分，肝失疏泄，氣機逆亂，痰濁瘀血隨之而生，證候多端。病久氣機不暢，痰濁瘀血郁結(jié)難消，耗灼陽氣精血，虛、痰、瘀諸邪交結(jié)，導(dǎo)致病變經(jīng)久不愈。因此，在焦慮障礙治療的各個病程階段，都應(yīng)配伍疏肝理氣，化痰活血的治療方藥。

4 基本處方用藥分析

4.1 陽虛不達 心神失養(yǎng)證主要見于以焦慮不安、心悸怔忡為主要表現(xiàn)的焦慮障礙。主癥常見緊張焦慮，心悸氣短，神疲乏力，心煩失眠，舌淡紅，苔薄少，脈沉細?？山梃b《金匱要略》桂枝加龍骨牡蠣湯加味治療?；痉竭x桂枝、芍藥、生姜、炙甘草、大棗、柏子仁、生龍骨、生牡蠣等。重用桂枝以溫通心陽；配生姜、炙甘草溫助心陽；配生龍牡可溫陽化痰、鎮(zhèn)驚安神，治療患者的心悸、煩躁。芍藥專于養(yǎng)血和營，柏子仁補心養(yǎng)血，與桂枝配伍可宣通心陽、榮養(yǎng)心血。如此氣血調(diào)和，神機自復(fù)。

4.2 心腎陽損 神機餒廢證主要見于重度焦慮患者，生機活力全面衰退，人格缺陷，思維貧乏等。主癥常見恐懼不安，難以獨處，徹夜難眠，噩夢連連，心悸怔忡，肢冷畏寒；或癥見憋悶氣短，納呆脘脹，乏力惡心，反應(yīng)遲鈍，注意力不集中，惡聞人聲，面色晦暗，舌淡暗，苔薄少，脈沉弦。可選《金匱要略》黃芪桂枝五物湯合真武湯加味?；痉竭x桂枝、制附子、黃芪、白術(shù)、干姜、川芎、炙甘草等，以溫補心腎，健運中陽，補氣活血，化氣生神。

4.3 陽虛氣滯 痰濁內(nèi)蘊證主要見于焦躁心煩，失眠不寐為主要表現(xiàn)的焦慮癥。常見癥焦慮驚恐，坐立不安，心煩易怒，失眠不寐，肢體困重、納呆嘔惡、舌質(zhì)淡、苔白膩、脈沉滑等?？蛇x《傷寒論》柴胡桂枝龍骨牡蠣湯加味?；痉竭x桂枝、柴胡、枳實、人參、茯苓、白術(shù)、干姜、生龍骨、生牡蠣等理氣化痰、健脾除濕。方中柴胡、枳實理氣行滯；桂枝、人參、干姜益氣溫陽；茯苓、白術(shù)健脾化濕；生龍骨、生牡蠣化痰散結(jié)，重鎮(zhèn)安神。若伴有口苦、尿濁，舌苔黃白或黃厚等痰郁化熱之象，可配伍浙貝、黃芩，以寒熱并用，化痰通陽；若病久有血瘀之象，見面色晦滯，舌紫脈澀者，應(yīng)配伍紅花、川芎、桃仁等，痰瘀同治，暢通絡(luò)脈，則陽氣來復(fù)，神機恢復(fù)。

［1］Somers J M，Goldner E M，Waraich P，et al．Preva-lence and incidence studies of anxiety disorders：asystematic review of the literature［J］．Can J Psychia-try，2006，51（2）：100-113．

［2］陳灝珠，林果為．實用內(nèi)科學(xué)［M］．13版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：2938．

Discussion on Thinking of TCM Treatment in Anxiety Disorder

Zhang rong
(Affiliated Hospital,Shangdong Uniuersity of TCM,Jinan,Shangdong Prouince,250011,China)

This paper discusses the theory of TCM treatment of anxiety disorders，Points out that anxiety disorders of the basic pathogenesis is deficiency of Yang of heart and kidney，Shenji dystrophy；Stagnation of Liver-qi is a key link in the pathogenesis．The treatment，Jieyu Tongyang is the fundamental treatment of anxiety disorders，Among them，grasp the warm heart Yang is a key step，warm the kidney and replenishing essence，and always Shugan Jieyu should carry out treatment．Based on discussing the pathogenesis and treatment，we discussed the basic prescription for this disease．

Anxiety disorder；Traditional Chinese Medicine；Treatment based on syndrome differentiation

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.19.001

1672-2779（2013）-19-0001-02

吳義紅

2013-08-10）