沙永新

（湖南省常德市第一人民醫(yī)院，常德415000）

補腎活血湯結(jié)合運動療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎121例

沙永新

（湖南省常德市第一人民醫(yī)院，常德415000）

目的 補腎活血湯結(jié)合運動療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效。方法選擇膝骨性關(guān)節(jié)炎患者226例，隨機分為2組，即中醫(yī)治療組121例，西醫(yī)對照組105例，中醫(yī)治療組采用中藥補腎活血湯加運動療法，西醫(yī)對照組采用口服塞來昔布膠囊、鹽酸氨基葡萄糖片等，5周為一療程，并比較1年后隨訪療效。結(jié)果5周治療后，治療組和對照組經(jīng)Ridit分析，兩組無顯著性差異（P＞0.05）；1年后隨訪遠(yuǎn)期療效比較，治療組優(yōu)于對照組，有顯著性差異（P＜0.01）。結(jié)論采用補腎活血湯結(jié)合膝關(guān)節(jié)運動療法，其遠(yuǎn)期療效優(yōu)于對照組。

補腎活血湯；運動療法；療效觀察

膝骨性關(guān)節(jié)炎是一種常見病、多發(fā)病，屬于中醫(yī)“骨痹”范疇。其是膝關(guān)節(jié)軟骨長期的慢性退行性變的結(jié)果，西醫(yī)治療較為局限，且遠(yuǎn)期療效欠佳。大量文獻(xiàn)報道，中醫(yī)藥治療該病有獨特的優(yōu)勢。筆者于2005年5月至2011年12月應(yīng)用補腎活血湯結(jié)合運動療法治療本病遠(yuǎn)期療效好，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入研究的226例膝骨關(guān)節(jié)炎患者均為我院門診和住院病例，男69例，女157例；年齡43～82歲，中位數(shù)52歲，病程1～25年，均經(jīng)臨床、X線或CT掃描確診。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)會分會2007年10月版骨關(guān)節(jié)炎診治指南［1］標(biāo)準(zhǔn)。見表1。

表1 骨關(guān)節(jié)診治條件標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］制定，肝腎虧虛證：主癥為關(guān)節(jié)疼痛，脛軟膝酸或腫脹肥厚感，痿軟無力。次癥為活動不利，運作牽強，或骨節(jié)肥大，活動受限，舌質(zhì)偏紅，苔薄或薄白，脈滑或弦細(xì)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并嚴(yán)重心肺疾患、高血壓病及精神病患者；②合并半月板中心型破裂、關(guān)節(jié)游離體以及由此引起的關(guān)節(jié)交鎖者；③排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等其他疾病引起的關(guān)節(jié)病；④已接受其他相關(guān)治療者。

1.4 方法

1.4.1 分組方法按隨機數(shù)字表法分為中醫(yī)治療組121例，男35例，女86例；年齡中位數(shù)53歲，病程1～23年。西醫(yī)對照組105例，男34例，女71例；年齡中位數(shù)49歲，病程1～25年。2組患者的性別、年齡、病程、疾病分期比較，均無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。

1.4.2 治療方法

1.4.2.1 中醫(yī)治療組

1.4.2.1.1 藥物組成補腎活血湯，黨參15g，熟地黃20g，山藥15g，白芍20g，杜仲15g，續(xù)斷15g，骨碎補15g，桑寄生10g，山萸肉10g，鹿角膠（烊化）10g，龜角膠（烊化）10g，枸杞10g，雞血藤30g，當(dāng)歸10g，懷牛膝10g。每日1劑，水煎2次，共留取400ml，分2次餐后服用，5周為1療程。

1.4.2.1.2 運動療法①直腿抬高股四頭肌鍛煉法：患者仰臥位，健側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，患側(cè)下肢伸直，踝關(guān)節(jié)盡量背伸，緩慢勻速抬起至45°，保持此體位約3s，然后緩慢勻速放下，間歇3s，每次反復(fù)10次，每日2次。②伸膝功能鍛煉：患者仰臥，健側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，患側(cè)膝關(guān)節(jié)下放一軟枕使膝關(guān)節(jié)屈曲30°，然后背伸踝關(guān)節(jié)，再將足跟抬離床面，直至膝關(guān)節(jié)伸直，堅持3s，緩慢放下，每次反復(fù)10次，每日2次。③股二頭肌訓(xùn)練法：俯臥位，緩慢屈膝，每次反復(fù)10次，每日2次。以上鍛煉，若為雙側(cè)膝關(guān)節(jié)病變則交替進(jìn)行鍛煉，持續(xù)5周。

1.4.2.2 西醫(yī)對照組①非甾體鎮(zhèn)痛抗炎藥：口服塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司），每次200mg，2次／d，連續(xù)2周。②鹽酸氨基葡萄糖片（江蘇正大清江制藥有限公司）口服，750mg／次，2次／d，就餐時服用，連續(xù)5周。③應(yīng)用玻璃酸鈉注射液（山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司）。在無菌操作下行常規(guī)關(guān)節(jié)穿刺，有積液者抽盡關(guān)節(jié)內(nèi)積液，注射玻璃酸鈉20mg，每周1次，5周為1個療程。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用Ridit分析，P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效評定標(biāo)準(zhǔn)分別于治療后5周和隨訪1年后療效評定，采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分量表（Lysholm Knee Scale，LKS）。標(biāo)準(zhǔn)為：①有無疼痛（0～30分），②有無腫脹（0～10分），③上下樓梯有無困難（0～10分），④下蹲有無困難（0～5分），⑤輔助器支托（0～5分），⑥膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)（0～30分），⑦膝關(guān)節(jié)軟弱無力（0～5分），⑧跛行（0～5分），總分：100分（優(yōu)：95～100，良：84～94，中：65～83，差＜65）。

2.2 治療5周后兩組臨床療效比較無顯著性差異（P＞0.05）見表1。

表1 治療5周后兩組臨床療效比較（n，%）

2.2 治療1年后兩組遠(yuǎn)期臨床療效比較，有顯著性差異（P＜0.01）見表2。

表2 治療1年后兩組遠(yuǎn)期臨床療效比較（n，%）

從表1、表2臨床療效比較可以看出，用藥治療后兩組近期療效均有效，比較無差異性（P＞0.05），但遠(yuǎn)期療效比較，治療組優(yōu)于對照組，有顯著性差異（P＜0.01）。

4 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎是一種由膝關(guān)節(jié)軟骨退行性變引起的以骨質(zhì)增生為主的關(guān)節(jié)病變。本病多發(fā)于中、老年人，大多為女性，尤其是生理絕經(jīng)后的女性，除了年齡、肥胖、慢性損傷外還與生理、遺傳等因素相關(guān)。根據(jù)臨床觀察，30歲左右關(guān)節(jié)軟骨就開始發(fā)生退變，出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎的趨勢，很多人到40歲以后，都會出現(xiàn)程度不同的癥狀。本病目前無特效藥物治療，西醫(yī)治療目的在于緩解關(guān)節(jié)疼痛，阻止或延緩病情的發(fā)展及保護(hù)關(guān)節(jié)功能。其治療本病的藥物分為改善癥狀和改善病情兩類，前者以NSAIDs類藥物為主，后者有鹽酸氨基葡萄糖、雙醋瑞因等，以及關(guān)節(jié)注射用玻璃酸鈉等藥物，嚴(yán)重者行關(guān)節(jié)置換術(shù)。但根據(jù)循證醫(yī)學(xué)比較研究［3］，NSAIDs類藥在短期內(nèi)是有效的治療方法，但長期服用有明顯的胃腸道不良反應(yīng)及較高的心血管事件發(fā)生率，并可能促進(jìn)關(guān)節(jié)退變加重［4］。

中醫(yī)稱為“膝骨痹”，其病名最早出自孫思邈《備急千金要方》。《素問·刺節(jié)論》云：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！薄端貑枴っ}要精微論》說：“膝者，筋之府，屈伸不能，行則僂俯，筋將憊矣?！敝嗅t(yī)認(rèn)為“肝主筋”“腎主骨”“膝者，筋之府”?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分赋觯骸拔灏四I氣衰，發(fā)墮齒槁……七八肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰憊，形體皆極?！泵鞔稄埵厢t(yī)通》“膝者筋之腑，……膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之?！币陨暇鞔_指出了肝腎虧虛是膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的病理基礎(chǔ)。王清任《醫(yī)林改錯》強調(diào)瘀血在痹證的發(fā)病中有著重要的作用，并創(chuàng)以活血化瘀為主的身痛逐瘀湯。筆者應(yīng)用自擬中藥湯劑補腎活血湯內(nèi)服加上運動療法，治療本病療效滿意。方中熟地黃、杜仲、牛膝、續(xù)斷、桑寄生、骨碎補、山萸肉、枸杞、鹿角膠、龜角膠補肝腎壯筋骨，黨參、當(dāng)歸、雞血藤、白芍益氣補血活血，諸藥配合，切中病機，共奏補腎壯骨，活血通絡(luò)之效。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，關(guān)節(jié)軟骨的退行性變是造成膝骨關(guān)節(jié)炎的主要原因，然而膝關(guān)節(jié)周圍軟組織力量的改變可能在膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展中具有更重要的意義。Slemenda等［5］的研究表明，膝骨關(guān)節(jié)炎患者的屈膝、伸膝肌力均有不同程度下降，而且肌力下降可以出現(xiàn)在膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生之前。近年來研究顯示，運動療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎可以減少膝關(guān)節(jié)的疼痛和改善關(guān)節(jié)功能，研究也顯示，關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)無血管、淋巴管及神經(jīng)支配，軟骨的營養(yǎng)由關(guān)節(jié)滑液提供。關(guān)節(jié)活動時可對軟骨產(chǎn)生壓縮和放松作用，壓縮時軟骨基質(zhì)內(nèi)的液體溢出，放松時關(guān)節(jié)液進(jìn)入基質(zhì)。因此，通過適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)活動和肌肉鍛煉以促進(jìn)軟骨新陳代謝，促進(jìn)滑液分泌流動，提高關(guān)節(jié)內(nèi)致痛物質(zhì)的清除率，改善軟骨營養(yǎng)［6］。在國外，應(yīng)用于膝骨關(guān)節(jié)炎的運動療法有股四頭肌肌力訓(xùn)練、有氧運動及水中運動療法等［7］。可見膝關(guān)節(jié)的正確運動對骨性關(guān)節(jié)炎具有治療意義。筆者認(rèn)為特別是股四頭肌的鍛煉，對膝骨性關(guān)節(jié)炎的穩(wěn)定性和康復(fù)具有重要的作用，通過運動療法加強膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的力量，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)，從而達(dá)到對膝骨性關(guān)節(jié)炎治療以及預(yù)防復(fù)發(fā)的目的。

綜上所述，采用補腎活血湯中藥內(nèi)服結(jié)合膝關(guān)節(jié)運動療法，其遠(yuǎn)期療效優(yōu)于西醫(yī)對照組的治療，值得臨床運用。

［1］中華醫(yī)學(xué)會骨科分會．骨關(guān)節(jié)炎診治指南［J］．中國臨床醫(yī)師雜志，2008，36（1）：28-30．

［2］鄭筱萸．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［M］．北京：中國醫(yī)藥出版社，2002：351．

［3］scott D，Kowalczyk A．Osteoarthritis of the knee．BMJ Clinical Evidence search and appraisal［J］．October，2007：1121．

［4］Wallker-Bone K，Javaid K，Arden N，et al．Medical management of osteoarthritis．BMJ，2000，32l：936．

［5］slemenda C，Brandt KD，Heilman DK，et al．Quadriceps，weakness and osteoarthritis of the knee［J］．Ann Intern Med，1997，127（2）：97-104．

［6］曲綿域，于長?。畬嵱眠\動醫(yī)學(xué)［M］．北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003：1004．

［7］林海丹，何成奇．運動療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床研究的國外研究進(jìn)展［J］．中國修復(fù)重建外科雜志，2008，22（11）：1389-1342．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.19.010

1672-2779（2013）-19-0021-02

吳義紅

2013-08-09）