曾春連，戴常平，白 潔

（廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心婦產(chǎn)科超聲，廣東廣州 510623）

瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指胚胎著床于上次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是剖宮產(chǎn)并發(fā)癥之一，亦是異位妊娠的一種新類型。由于CSP著床位置比較特殊，位于子宮剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，并可向肌層、漿膜層及以外侵犯，該處肌層薄弱，容易大出血，因此在治療上也與一般宮內(nèi)孕或輸卵管妊娠等異位妊娠不同。我院近年來多采用超聲監(jiān)測下注藥治療及觀察用藥后的療效，效果甚佳，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

收集2008年1月～2010年12月我院診斷為瘢痕妊娠、并在超聲監(jiān)測下注藥治療及動態(tài)觀察治愈患者21例，年齡25～44歲，平均（34．0±4．3）歲。

采用GE V730、SEQUIA-512、E8彩色超聲診斷儀，探頭頻率3．5～7．5MHz。在患者膀胱充盈條件下，取膀胱截石位，消毒鋪巾后，行陰道或腹部超聲檢查，明確孕囊或包塊位置，測量孕囊及胚芽大小。在超聲引導(dǎo)下，手術(shù)醫(yī)師用穿刺針頭從陰道伸入，穿刺針經(jīng)陰道前穹窿避開宮頸組織，穿入孕囊內(nèi)盡量抽盡囊液。如果孕周較大，胚芽胎心搏動存在，則刺入胎兒心臟，抽出胎兒血液及孕囊囊液。將藥物注入瘢痕妊娠處妊娠囊或包塊處，每次注入甲氨蝶呤50mg，必要時可多次注藥。隨后超聲動態(tài)觀察注藥后的變化，觀察瘢痕妊娠中胚胎是否死亡，包塊是否變小，包塊血流是否減少，以評價治療效果。

2 結(jié)果

21例瘢痕妊娠患者均在超聲監(jiān)測下注藥并動態(tài)觀察其療效，16例注藥1次，3例注藥2次，2例注藥3次。21例在3～6個月內(nèi)血HCG下降至正常，其中18例在3個月內(nèi)、3例在6個月內(nèi)血HCG下降至正常，瘢痕妊娠包塊明顯變小，血流減少，隨訪1年內(nèi)包塊及滋養(yǎng)層血流完全消失，子宮基本恢復(fù)正常（見圖1，2）。

3 討論

瘢痕妊娠是少見的異位妊娠，近年來，隨著剖宮產(chǎn)率不斷上升，瘢痕妊娠的報道越來越多［1］。文獻［2］報道其發(fā)生率約為1∶（1 800～2 216）次正常妊娠，占全部異位妊娠的比例報道不一，分別為＜1%［3］和6．1%［2］。有學(xué)者［4］認為瘢痕妊娠增多的原因有以下幾方面：①剖宮產(chǎn)率增高。巴西和智利的剖宮產(chǎn)率為27%和40%，我國的剖宮產(chǎn)率為40%～50%。②診斷技術(shù)的提高。隨著陰道超聲、彩色多普勒檢查及MRI的廣泛應(yīng)用，瘢痕妊娠的早期診斷率提高。③臨床醫(yī)師對其認識的提高。瘢痕孕囊著床于子宮下段前壁剖腹產(chǎn)瘢痕處，并侵入肌層，甚至穿透肌層，局部肌層向外隆起，容易引起瘢痕處變薄、破裂、大出血，是婦科急癥之一。

瘢痕妊娠患者有停經(jīng)史及剖腹產(chǎn)史，或伴有腹痛、陰道出血，尿妊娠試驗陽性；超聲表現(xiàn)為子宮腔內(nèi)未見正常妊娠囊，孕囊位于子宮峽部前壁，且孕囊與膀胱間肌層消失［5］，下段前壁肌層可探及較豐富彩色血流信號，或下段前壁見局部隆起的混合性包塊，內(nèi)回聲強弱不均勻，彩色多普勒可探及豐富彩色血流信號，頻譜探及滋養(yǎng)層血流頻譜。但要注意與難免流產(chǎn)孕囊流至子宮下段鑒別，難免流產(chǎn)子宮下段肌層厚度正常，無隆起，伴或不伴子宮內(nèi)口擴張，彩色多普勒下段前壁未見明顯豐富滋養(yǎng)層血流信號，孕囊周邊也沒有明顯彩色血流信號。

瘢痕妊娠是一種非常危險的異位妊娠，目前大多數(shù)醫(yī)師認為一經(jīng)確診應(yīng)立即終止妊娠，其目的是殺死胚胎，排出妊娠囊，有生育要求者保留生育功能和止血，切不可貿(mào)然刮宮，以免造成不可控制的大出血［6］。Ravhon等［7］認為全身用藥效果不佳，因為瘢痕孕囊周圍為纖維瘢痕組織而不是正常血供豐富的子宮肌層組織，全身用藥到達孕囊局部的藥量有限，不足以達到治療效果或可能導(dǎo)致孕囊吸收時間延遲。因此，單獨使用甲氨蝶呤治療，無論是肌注、靜脈滴注或經(jīng)股動脈介入治療效果均欠佳。本組資料顯示，超聲監(jiān)測下孕囊穿刺注藥術(shù)，可加快孕囊吸收藥物，促使絨毛壞死，血HCG值迅速下降。本組21例血HCG在3～6個月內(nèi)下降正常，瘢痕妊娠包塊在1年內(nèi)完全消失，且并發(fā)癥少，無明顯腹痛，陰道出血少，子宮可恢復(fù)正常狀態(tài)，再次妊娠成功率高。因此，超聲監(jiān)測下注藥治療瘢痕妊娠療效好，住院時間短，值得臨床推廣。

圖1，2 同一瘢痕妊娠患者圖1 治療前，孕囊著床位于子宮下段前壁肌層 圖2治療后，孕囊排出，子宮下段前壁肌層基本恢復(fù)

［1］Seow KM，Huang LW，Lin YH．Cesarean scar pregnancy：issues inmanagement［J］．Ult rasound Obstet Gynecol，2004，23：247-253．

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［6］張麗娟 ．彩色多普勒超聲在剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠診斷與治療中的價值［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2011，9（5）：454-456．

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（回修日期 2012-09-26）