毋占新 任來成 郭超

腎積水是泌尿外科的常見病之一，尿路梗阻是造成腎積水的主要原因。引起尿路梗阻的原因很多，如先天性畸形、結石、腫瘤、炎癥等[1]。從發(fā)生部位而言，自腎至尿路口，任何部位都可發(fā)生梗阻，臨床上常見的是輸尿管梗阻，尤以部分梗阻最為常見。如不及時解除梗阻，將會對腎功能造成嚴重破壞，甚至引起整個腎功能的喪失[2]。目前國內(nèi)外對輸尿管梗阻的研究主要集中在梗阻解除前，而對梗阻解除后腎功能的恢復情況研究少，并且缺乏系統(tǒng)性、連貫性。筆者之前對輸尿管梗阻解除前腎臟的病理及腎功能的變化情況已做了詳細的研究[3]，本研究現(xiàn)通過檢測梗阻側腎腎盂尿中視黃醇結合蛋白（RBP）、白蛋白（Alb）水平變化，對輸尿管梗阻解除后腎功能的恢復情況進行詳細、系統(tǒng)的研究，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 實驗動物和分組 健康新西蘭雄性大白兔102只，10周齡，體重2～3 kg（由山西醫(yī)科大學動物實驗中心提供）。所有兔均單籠，標準兔飼料喂養(yǎng)，實驗期間自由飲水、攝食。隨機分為假手術組（n=6）和手術組（n=96），手術組隨機平均分成梗阻1、2、4、8周組，每組24只，每組再隨機平均分成梗阻解除后0、1、2、4周4個時間點，每個時間點6只。

1.2 動物模型 1.5%戊巴比妥鈉35 mg/kg腹腔注射麻醉。術前1 d禁食，飲水不限，一切手術嚴格無菌操作，假手術組：麻醉成功后，俯臥位，沿脊柱左側直切口，在肌間隙間鈍性分離，順腰大肌找到輸尿管，游離后復位，絲線縫扎手術切口。手術組：同假手術組，用相同方法分離出腎盂和輸尿管后，將一根長約lcm內(nèi)徑1mm的聚乙烯塑料管縱形剖開，在腎盂輸尿管連接部下約lcm處把輸尿管套人其中，兩端用1號絲線結扎固定，留足夠長線以便解除梗阻時辨認，還原輸尿管，依次縫合。術后肌注抗生素抗感染3 d，并在術前相同的飼養(yǎng)條件下飼養(yǎng)。然后A、B、C、D四組再分別在相應時間點，在無菌條件下同前法麻醉，切開、暴露梗阻部位，找到上次手術留置殘線，解開線結，將塑料管從輸尿管上松解下來，觀察輸尿管引流通暢后，關閉切口，抗感染及飼養(yǎng)同前[4]。

1.3 尿液標本收集及尿RBP、Alb、Cr檢測 麻醉動物，分離梗阻側腎，注射器抽取腎盂尿。所有尿液以1500 r/min離心5 min后取上清液,pH=6.0～7.5，-80℃超低溫冰箱保存待檢。尿RBP采用免疫透射比濁法測定（試劑盒購自上海北加生生化試劑有限公司）、尿Alb 采用放射免疫法測定（試劑購自中國原子能科學院同位素所）。具體操作步驟嚴格按試劑盒說明書進行。為減少尿液濃縮稀釋及內(nèi)生肌酐的影響，所有尿標本均同時采用全自動生化分析儀測定尿肌酐進行校正。

2 結果

梗阻解除后，隨著時間的延長，A、B、C組腎盂尿中RBP、RBP/Cr逐漸下降，其中A組腎盂尿RBP、RBP/Cr至第2周時，基本恢復正常，與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；B、C組至4周時仍高于正常水平（P<0.05），梗阻解除后各組不同時間段間兩兩相比，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；腎盂尿中Alb 2周內(nèi)有所升高，2周后開始下降，至4周時仍高于正常水平（與對照組比較，P<0.05）；尿Alb經(jīng)過內(nèi)生肌酐校正后，A、B、C組Alb/Cr均逐漸下降，至4周時除A組尿Alb/Cr恢復正常（P>0.05）外，B、C組尿Alb/Cr均仍高于正常水平（P<0.05），梗阻解除后各個時間段間相比，只有至4周時差異才有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。D組各項指標在梗阻解除后各時間段均基本無變化（P>0.05）。見表1～表4。

表1 腎盂尿RBP(mg /L)水平變化（）

表1 腎盂尿RBP(mg /L)水平變化（）

分組 0周 1周 2周 4周 F值 P值對照組 2.21±0.58a 2.28±0.51a 2.10±0.36ab 1.87±0.31ab 0.939 0.441梗阻 1 周 2.69±0.13 2.40±0.14 2.15±0.19ab 2.14±0.16ab 9.089 <0.001梗阻 2 周 5.57±0.43 4.31±0.30 3.10±0.23 2.70±0.26 101.880 <0.001梗阻 4 周 7.76±0.67 6.90±0.18 5.98±0.53 4.90±0.39 39.594 <0.001梗阻 8 周 12.78±0.89a 12.79±1.10a 12.65±0.76a 12.38±0.83a 0.268 0.848 F值 248.338 317.941 529.512 564.416 P值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

表2 腎盂尿RBP/Cr水平變化（）

表2 腎盂尿RBP/Cr水平變化（）

分組 0周 1周 2周 4周 F值 P值對照組 0.55±0.09a 0.54±0.08a 0.51±0.14ab 0.47±0.07ab 0.795 0.511梗阻 1 周 0.69±0.11 0.59±0.05 0.48±0.05ab 0.47±0.07ab 11.736 <0.001梗阻 2 周 1.46±0.13 0.99±0.10 0.75±0.09 0.61±0.13 89.019 <0.001梗阻 4 周 1.65±0.14 1.26±0.14 1.19±0.11 1.00±0.14 25.241 <0.001梗阻 8 周 2.34±0.18a 2.24±0.07a 2.37±0.12a 2.33±0.17a 0.933 0.443 F值 199.898 314.253 316.232 290.616 P值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

表3 腎盂尿Alb(mg/L)水平變化（）

表3 腎盂尿Alb(mg/L)水平變化（）

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表4 腎盂尿Alb/Cr水平變化（）

表4 腎盂尿Alb/Cr水平變化（）

注：尿RBP、RBP/Cr、Alb、Alb/Cr經(jīng)析因設計的方差分析，其均有交互作用，經(jīng)兩兩比較后，各個組不同時間點之間，除aP＞0.05外，其余P＜0.05；各個時間點不同組之間，除bP＞0.05外，其余P＜0.05

分組 0周 1周 2周 4周 F值 P值對照組 0.13±0.05a 0.14±0.07a 0.15±0.06a 0.15±0.04ab 0.175 0.912梗阻 1 周 0.25±0.06a 0.24±0.07a 0.23±0.06a 0.16±0.03b 3.077 <0.001梗阻 2 周 0.37±0.05a 0.36±0.06a 0.32±0.04a 0.27±0.03 9.744 <0.001梗阻 4 周 0.69±0.07a 0.66±0.08a 0.62±0.07a 0.47±0.09 9.416 0.002梗阻 8 周 0.87±0.09a 0.95±0.09a 0.92±0.06a 0.90±0.13a 0.741 0.540 F值 30.132 111.387 175.613 107.926 P值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

3 討論

單側輸尿管部分梗阻是引發(fā)腎積水最常見原因之一，如不能及時解除梗阻，將會引起腎臟一系列的病理生理變化，最終導致腎功能進行性損害。因此，了解不同時間輸尿管梗阻解除后腎功能的恢復情況，將對臨床上治療時機及治療措施的選擇至關重要。目前國內(nèi)外主要是運用一些如B超、CT、腎動態(tài)現(xiàn)象、MSCT[5-6]等影像學手段來評價梗阻解除后腎功能的恢復情況，但上述方法均有其自身的局限性，其結論也不一致[7]，并且不能分別對梗阻解除后腎小球、腎小管的功能恢復情況進行詳細、系統(tǒng)的研究。故本研究旨在通過檢測腎盂尿中能分別反映腎小球、腎小管功能的敏感指標的水平變化,進而來探討梗阻解除后腎功能的恢復情況。

視黃醇結合蛋白(retinoid-binding protein，RBP)，是一種低分子量的親脂載體蛋白，分子量為21000 D，主要由肝細胞粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)合成，廣泛分布在人體血清、腦脊液、尿液等體液中。一般情況下，正常人尿中含量極低，僅為0.1μg/mg以下。正常血漿中90%的RBP與甲狀腺結合蛋白結合，不能被腎小球濾出，10%游離狀態(tài)的RBP經(jīng)腎小球濾出后被腎小管重吸收。當腎小管重吸收受損時，尿中的RBP明顯升高。并且RBP同其它指標相比，其穩(wěn)定性好，不易分解，反映腎小管損傷的敏感性高，特異性強[8-9]。本研究結果顯示，梗阻1周組其梗阻側腎腎盂尿中RBP、RBP/Cr在梗阻解除后2周基本恢復正常，這與任柄煌[10]提出的梗阻解除后2周為腎小管期基本相符，而梗阻2周、4周組至梗阻解除后4周仍高于正常水平，但與梗阻解除前相比，明顯下降，梗阻8周組至梗阻解除后4周基本無變化。結果表明，梗阻解除后，腎小管功能可逐漸恢復，并且輸尿管梗阻程度不同，梗阻解除后腎小管恢復時間也不一致，但梗阻超過8周，腎小管損傷基本不可恢復。

白蛋白(Alb)，分子量68000 D，是可通過腎小球濾過膜的最小的一種蛋白質(zhì)，在腎小管中幾乎完全被重吸收。由于腎小球濾過膜的電荷選擇屏障作用，正常情況下尿中含量極微，當腎小球濾過膜受損，Alb的濾過量大于重吸收時，尿中Alb顯升高[11]。本研究結果顯示,梗阻解除后，除梗阻8周組基本無變化外，梗阻1周、2周、4周組尿Alb在2周內(nèi)有所升高，2周后開始下降，經(jīng)內(nèi)生肌酐校正后，Alb/Cr逐漸下降，而沒有暫時升高，其原因可能是，梗阻側腎梗阻解除后，濾過量增加，但此時腎小球的屏障功能未恢復正常，蛋白仍可繼續(xù)濾過，且又不被腎小管重吸收，導致尿液內(nèi)蛋白濃度升高，通過肌酐校正后，可見尿蛋白的排泄并未增加,而是逐漸下降，至4周時尿Alb/Cr除A組恢復正常外，B、C組仍高于正常水平。說明梗阻解除后，腎小球損傷可逐漸恢復，但梗阻超過8周，即使梗阻解除，腎小球損傷基本不可恢復。同尿RBP、RBP/Cr結果相比，在梗阻解除后4周時，A組尿Alb/Cr才恢復正常，B、C組其值的下降此時才有統(tǒng)計學意義，提示輸尿管梗阻解除后，可能腎小管比腎小球恢復較早，其具體機制尚不明確。鄧高燕等認為，可能是因為腎小管的主要功能是調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，而水、電解質(zhì)和酸解平衡是維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和機體基本功能的首要條件，輸尿管梗阻解除后，可能存在某種機制，患腎優(yōu)先恢復調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡的功能[12]。

綜上所述，在輸尿管梗阻4周內(nèi)解除梗阻，腎功能可逐漸恢復，并且腎小管功能比腎小球功能恢復較早，梗阻若超過8周，即使解除梗阻，腎功能也難以恢復。尿RBP/Cr、Alb/Cr可很好地監(jiān)測輸尿管部分梗阻解除后腎功能的恢復情況。

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