沈廣旭

(禹州市中心醫(yī)院麻醉科 河南禹州 461670)

目前普遍認為斜視患兒接受手術(shù)的年齡越早越好，通常手術(shù)時間均在1 h內(nèi)，手術(shù)時間短，以往小兒麻醉選擇氯胺酮全麻或氯胺酮輔以丙泊酚的麻醉方法，雖然操作簡便、費用低廉，但難以控制麻醉深度和蘇醒時間。我們選擇了喉罩通氣下吸入七氟醚復合麻醉在小兒斜視矯正術(shù)中的應用，探討其在此類手術(shù)中的可行性及實用性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 30例ASAⅠ～Ⅱ級擇期行斜視矯正術(shù)的患兒，年齡2～6歲，男18例，女12例。隨機分為兩組，A組為喉罩吸入七氟醚組，B組為氯胺酮靜脈復合麻醉組，每組15例。

1.2 麻醉方法 所有患兒麻醉前禁食8 h，禁水4 h，術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.01 mg/kg。兩組患兒都在家人陪同下進入手術(shù)室，入室后監(jiān)測BP、ECG、HR、SpO2、PETC02。A組患兒入室后，麻醉機半緊閉回路吸入8%七氟醚，氧流量4 L/min，手法輔助呼吸，患兒睫毛反射消失，開放靜脈，靜注維庫溴銨0.1 mg/ kg，下頜松弛后置入喉罩，麻醉機控制呼吸，術(shù)中麻醉維持吸入3%～6%七氟醚，氧流量1～2 L/min，手術(shù)結(jié)束時關(guān)閉七氟醚揮發(fā)罐，加大氧流量洗出七氟醚。B組肌注氯胺酮5 mg/kg，患兒入睡后開放靜脈，吸氧4 L/min，靜脈注射丙泊酚2 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/ kg、芬太尼2 μg/kg，待下頜松弛后氣管內(nèi)插管，麻醉機控制呼吸。麻醉維持靜脈微泵丙泊酚5～10 mg/(kg ·h)直至手術(shù)結(jié)束前5 min，根據(jù)手術(shù)開始靜脈追加芬太尼0.3 μg/kg，依據(jù)手術(shù)情況追加維庫溴銨0.02 mg/kg。兩組患兒術(shù)中監(jiān)測BIS，維持BIS值40% ～50%，根據(jù)BIS值及血壓情況調(diào)整七氟醚吸入量或丙泊酚用量。術(shù)中監(jiān)測氣道壓力(Paw)所有患兒術(shù)畢清理口腔和呼吸道，待自主呼吸恢復，患兒清醒，吸空氣能維持SpO296%以上拔除氣管導管(喉罩)。

1.3 監(jiān)測指標 記錄術(shù)前(T0)、麻醉誘導后(T1)、麻醉插管(喉罩)后1 min(T2)、手術(shù)開始時(T3)、術(shù)中(T4)、術(shù)畢(T5)、拔管(喉罩)時(T6)的SBP、DBP、HR、SpO2值，記錄意識消失時間、誘導至插管(喉罩)結(jié)束時間、手術(shù)時間、蘇醒時間、拔除氣管導管(喉罩)時間、離開PUCU時間，記錄誘導期、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計分析 所有數(shù)據(jù)采用SAS 6.12進行統(tǒng)計分析。計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差(±s)表示。組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用Fisher精確概率法。

2 結(jié)果

兩組患兒性別、年齡、身高、體重、手術(shù)方式等一般情況差異均無統(tǒng)計學意義。A組患兒意識消失時間、誘導至插喉罩結(jié)束時間、蘇醒時間、拔管時間手術(shù)時間短于B組(P＜0.01)，兩組患兒手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患兒各個階段所用時間比較(min)

與T0比較，T1時A組患兒SBP、DBP均有下降、HR減慢(P＜0.05)，T2～T6時A組患兒SBP、DBP、HR差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，T1～T6時B組患兒SBP、DBP升高、HR加快(P＜0.05);與A組比較，T1～T6時B組患兒SBP、DBP升高、HR加快(P＜0.05)。見表2。

B組建立輸液通道時體動例數(shù)、蘇醒期躁動例數(shù)多于A組(P＜0.05);兩組患兒術(shù)中均無誘導期呼吸抑制及術(shù)中眼心反射病例;惡心及嘔吐例數(shù)兩組比較無統(tǒng)計學意義。見表3。

3 討論

小兒患者由于在理智發(fā)育方面尚不成熟，對陌生環(huán)境以及輕微刺激容易誘發(fā)患兒的恐慌心理，引起哭鬧、興奮、不安等表現(xiàn)。常需要先作基礎(chǔ)麻醉后進行輸液及其它措施，氯胺酮是唯一具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、麻醉作用且沒有明顯呼吸抑制的全麻藥被經(jīng)常使用，但氯胺酮麻醉時應用劑量大、作用時間長、蘇醒慢、易出現(xiàn)蘇醒期躁動。七氟醚無色透明、帶芳香味、無刺激性，對呼吸與循環(huán)系統(tǒng)影響較小，很少有興奮與躁動現(xiàn)象發(fā)生，即使吸入8%高濃度也無明顯不適［1］。本研究中允許家人進入手術(shù)室，減少患兒誘導前哭鬧，能較好地配合麻醉。七氟醚誘導組采用面罩吸入的方式，以8%的濃度吸入，誘導迅速，患兒均在1 min左右意識消失，短于氯胺酮組，并且氯胺酮組采用肌肉注射的方式不可避免造成疼痛，誘導期患兒哭鬧、興奮，作靜脈穿刺時易出現(xiàn)體動現(xiàn)象，明顯不如七氟醚組平穩(wěn)。本文結(jié)果顯示A組患兒意識消失時間、誘導至插喉罩結(jié)束時間、蘇醒時間、拔管時間手術(shù)時間均短于B組。七氟醚血氣分配系數(shù)低、吸收恢復快、刺激性小，所以誘導和蘇醒過程迅速［2］。

表2 兩組患兒SBP、DBP、HR、SpO2變化

表3 兩組患兒誘導期、術(shù)中、術(shù)后不良事件及并發(fā)癥(n)

本文結(jié)果顯示，喉罩下七氟醚麻醉組患兒術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，置入和拔除喉罩時血流動力學沒有明顯波動，靜脈麻醉氣管插管組術(shù)中循環(huán)波動明顯，氣管內(nèi)插、拔管時血壓明顯升高。七氟醚對循環(huán)有一定的抑制作用，誘導其吸入高濃度七氟醚可引起血壓下降、心率減慢，但降低吸入濃度后可恢復至正常。本研究中吸入七氟醚后也出現(xiàn)血壓下降、心率減慢，但幅度不大，建立輸液通道后血壓恢復至正常。在本研究中插喉罩前應用了肌松藥，肌松藥的應用可使誘導時間縮短，便于喉罩置入和術(shù)中呼吸的管理。喉罩與氣管導管相比，喉罩誘發(fā)手術(shù)患者心血管反應較小，喉罩使麻醉誘導期和蘇醒期的循環(huán)更加平穩(wěn)。眼科麻醉是喉罩的良好適應癥［3］，避免了氣管插管所致的聲音嘶啞、勺狀軟骨脫位、氣道黏膜損傷和支氣管痙攣等并發(fā)癥［4］。喉罩使用期間，胃內(nèi)容物反流誤吸是最嚴重的潛在問題，當應用正壓通氣時氣道壓不超過20 cm H2O時可避免胃內(nèi)容物反流誤吸［5］，本文研究中無1例反流誤吸。

BIS值可用于0～12歲小兒七氟醚麻醉深度監(jiān)測［6］。BIS監(jiān)測能可靠地預測意識消失和術(shù)中知曉，更精確地調(diào)控麻醉藥物，加快全身麻醉的蘇醒和恢復［7］。本文研究中所有患兒術(shù)前均應用了阿托品，術(shù)中BIS值維持40%～50%，所有患兒均未出現(xiàn)眼心反射。七氟醚蘇醒期易出現(xiàn)躁動，但與靜脈組相比其例數(shù)少、程度輕、持續(xù)時間短。

喉罩下七氟醚麻醉誘導迅速、平穩(wěn)，術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，術(shù)后清醒迅速、平穩(wěn)，蘇醒質(zhì)量高，可安全有效地用于小兒斜視矯正手術(shù)。

［1］ Smith I，Nathanson M，White P F.Sevoflurane－a long-awaited volatile anaesthetic.Br［J］.Anaesth，1996，76(5):435-445.

［2］ 張福清，陳國忠，聶海貴，等.七氟醚用于小兒吸入全麻誘導的臨床觀察［J］.臨床麻醉學雜志，2007，23(4):334-335.

［3］ 曾群英，肖斌，謝劍英.兩種全麻法在小兒白內(nèi)障手術(shù)的應用［J］.臨床麻醉學雜志，2009，25(11):992-993.

［4］ Pazanin L，Misak V B，Goreta N，et al.Iatrogenic tracheal laceration causing asphyxia［J］.Forensic Sci，2008，53(5):1185-1187.

［5］ 張燕，林誠心.喉罩應用的幾個問題［J］.廣西醫(yī)學，2010，32(3): 359-361.

［6］ 潘守東，馬旭波，李海林.腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測不同年齡患兒吸入七氟醚麻醉深度的準確性［J］.中華麻醉學雜志，2009，29(10): 908-910.

［7］ Barash P G，Cullen B F，Stoelting R K.王偉鵬，李立環(huán)，主譯.臨床麻醉學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:603.