趙瑞銀

(鄭州市第六人民醫(yī)院肝膽普外科 河南鄭州 450061)

肝臟是機體腹腔內(nèi)最大的實質(zhì)性器官，承擔著重要的生理功能，血液供應(yīng)豐富，有大小膽管與血管伴行輸送膽汁，遭受暴力時易產(chǎn)生肝膽損傷，引起代謝和生理功能異常，危及患者生命健康［1］。肝膽外科損傷是臨床比較常見的損傷性急癥，患者常表現(xiàn)出凝血功能障礙、體溫降低、代謝性酸中毒等癥狀，造成機體不可逆損傷?？刂菩允中g(shù)室近30年來外科治療領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用的全身各系統(tǒng)創(chuàng)傷救治術(shù)式，包括早期簡化手術(shù)、復蘇措施和再次確定手術(shù)3個階段［2］。為探討控制性手術(shù)治療肝膽損傷的臨床療效，對觀察組40例肝膽外科損傷患者實施控制性手術(shù)，取得滿意效果。現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 一般資料 選取鄭州市第六人民醫(yī)院2011年6月至2012年6月收治的80例肝膽外科損傷患者，患者急救手術(shù)時間＞90 min，pH＜7.25，血乳酸＞5 retool/L，剩余堿≤－8 mmol/L，體溫＜35℃，PT＞19 s，APPT＞60 s，合并多臟器和重要血管損傷，符合損傷控制型手術(shù)實施指征。排除不符合上述指征患者。其中男性63例，女性17例，年齡21～59歲，平均年齡(25.3±9.6)歲。因交通事故所致52例，高空墜落所致9例，利器擊打所致13例，其他原因6例?；颊呔趥?～5 h進行手術(shù)治療，均表現(xiàn)出不同程度的休克癥狀。隨機將患者分成觀察組和對照組，每組各40例。兩組患者在年齡、性別等一般資料方面無顯著差異，P＞0.05，具有可比性。兩組患者基本資料見表1。

表1 兩組患者基線資料

1.2 方法 觀察組患者行控制性手術(shù)，患者入院后即行剖腹探查，首先進行早期簡化手術(shù)，修補損傷血管，腹腔填塞壓迫止血控制腹腔出血，根據(jù)患者病情決定是否采取控制性手術(shù)，并根據(jù)損傷部位選取控制性手術(shù)實施的方式［3］。對于肝臟破裂患者，及時控制入肝血管，清除受損的游離肝組織，采取阻斷、修補、結(jié)扎等方式控制出血。合并肝外膽管損傷患者行修補術(shù)后，進行T管引流;行結(jié)扎腸系膜動脈后產(chǎn)生的血液供應(yīng)障礙可暫不處理，確定性手術(shù)階段予以切除即可。脾臟破裂嚴重患者行脾臟切除術(shù)，輕微裂傷進行常規(guī)止血處理。胃腸或其它空腔臟器破裂患者，對破裂處行結(jié)扎和鉗閉防止胃腸內(nèi)容物或尿液外溢引起腹腔污染，暫不采取損傷修補措施。骨盆骨折導致腹腔出血且合并血壓降低癥狀患者，控制腹腔主動脈，減少出血。上述簡化手術(shù)處理完成后，暫閉腹腔。

復蘇階段主要針對患者凝血功能障礙、體溫降低、代謝性酸中毒等癥狀進行處理，提高確定性手術(shù)的存活率?；颊呷胫匕Y監(jiān)護室進行術(shù)后復蘇，嚴密監(jiān)測患者生命體征，補充血容量，靜脈注射藥液及其他補液需經(jīng)預(yù)熱處理。適當應(yīng)用堿性藥物，糾正代謝性酸中毒，補充電解質(zhì)，呼吸機輔助患者呼吸，給予營養(yǎng)支持?；颊呱w征穩(wěn)定后，行首次確定性手術(shù)，若出現(xiàn)進行性出血、休克等病情變化，需行計劃外手術(shù)治療。

早期簡化手術(shù)完成后1～3 d，可行2次確定性手術(shù)，并根據(jù)患者病情表現(xiàn)分期完成。手術(shù)目的是將患者行簡化手術(shù)時控制出血的腹腔填塞物取出，仔細探查簡化手術(shù)時忽略或未進行處理的損傷，行確定性臟器修補和重建，包括膽道引流、肝葉切除、腸破裂修補吻合、空腸造瘺等損傷修補術(shù)。

對照組患者行常規(guī)I期手術(shù)，術(shù)后關(guān)閉腹腔，進行腹腔引流，并于重癥監(jiān)護室嚴密監(jiān)護觀察，常規(guī)恢復治療。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況、死亡例數(shù)、病死率。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料對比運用±s進行表示，采用t進行檢驗，計數(shù)資料對比采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組粘連性腸梗阻、肺部感染并發(fā)癥發(fā)生率及病死率明顯低于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及病死率比較見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生及病死率比較［n，(%)］

3 討論

肝膽損傷是肝膽外科常見的腹部損傷性急癥，易產(chǎn)生凝血功能障礙、體溫降低、代謝性酸中毒三聯(lián)征，且3者互相影響，造成機體的不可逆損傷。損傷控制性手術(shù)(DCO)是1983年由Stone提出的概念，是指在救治嚴重創(chuàng)傷病人的過程中改變既往復雜、完整的手術(shù)策略，采用簡化的手術(shù)操作，控制病情的惡化，保留進一步治療和處理的條件，使病人獲得一定的復蘇時間，復蘇良好后進行再次或分期手術(shù)的外科治療理念［4］。

控制性手術(shù)主要包括3個階段，即早期簡化手術(shù)、復蘇階段和再次確定性手術(shù)［5］。早期簡化手術(shù)的重點是在患者傷后至出現(xiàn)明顯三聯(lián)征的時間段內(nèi)及時控制出血、清除腹腔污染，快速完成簡單手術(shù)處理并閉合腹腔，為患者三聯(lián)征的糾正獲得時間。復蘇階段是針對患者酸堿及水電解質(zhì)平衡紊亂進行糾正，給予呼吸支持，并積極控制患者體溫［6］。患者生命體征穩(wěn)定后即可行再次確定性手術(shù)，進一步確定性的修復受損臟器。

本研究中觀察組40例患者，死亡4例，死亡率為10.0%;發(fā)生粘連性腸梗阻2例，發(fā)生率為5%;發(fā)生肺部感染2例，發(fā)生率為5%;顯著低于對照組，P＜0.05。表明控制性手術(shù)治療肝膽外科損傷能夠明顯降低病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 張海森，張紹舜，張志華.經(jīng)腹胸膜外修補右肝后葉3例［J］.第四軍醫(yī)大學學報，2007，9(20):1858.

［2］ 李鵬飛.外傷性肝破裂98例診治體會［J］.北方藥學，2011，6 (12):44.

［3］ 高曉冬，趙濤.薇喬網(wǎng)肝包裹術(shù)治療外傷性肝破裂78例療效分析［J］.山東醫(yī)藥，2011，6(1):115.

［4］ 劉海寧.外傷性肝破裂手術(shù)和非手術(shù)治療的臨床對比分析［J］.醫(yī)學信息(中旬刊)，2011，9(5):1765-1766.

［5］ 呂毅，張勇.損傷控制性手術(shù)理念在肝膽胰外科中的應(yīng)用［J］.肝膽外科雜志，2007，11(2):84-86.

［6］ 胡建平，陳軍，林斌，等.損傷控制性手術(shù)在嚴重肝外傷治療中的應(yīng)用體會［J］.臨床外科雜志，2010，7(5):311-312.