鄒曉艷，楊德遠，楊玲，孔昌盛

1. 湖北省宜昌市夷陵醫(yī)院檢驗科，宜昌443100; 2. 湖北省宜昌市三峽大學(xué)校醫(yī)院，宜昌443002

快速生長分枝桿菌(rapid-growing mycobacterium，RGM)主要有偶然分枝桿菌、龜分枝桿菌及膿腫分枝桿菌。該菌常見于水、土壤、醫(yī)院等環(huán)境，可引起皮膚及皮下軟組織、肺部及其他部位感染。2012年10月我科從一門診患者的膿腫液及病變組織中檢出1株快速生長分枝桿菌，經(jīng)華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院進行分子生物學(xué)測序，最終鑒定為龜分枝桿菌。

1 病例資料

患者，女，65歲，農(nóng)民。2012年10月因左小腿皮膚結(jié)節(jié)、腹股溝淋巴包塊2個月余，當?shù)乜垢腥局委?0多日無好轉(zhuǎn)來我院就診?；颊咦允?個月前因田間勞作左小腿有外傷史。查體左小腿內(nèi)側(cè)可見5.0 cm×3.0 cm大小的膿腫灶，表面小部分破潰，有少量稀薄、淡紅色、無臭分泌物。左側(cè)腹股溝觸及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)(2個約2.0 cm×3.0 cm，1個如花生米大小)，患者無發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀。實驗室檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.6×109/L，血紅蛋白96 g/L。肝、腎功能正常，結(jié)核菌素(old tuberculin，OT)試驗(+)，純蛋白衍生物(purified protein derivative，PPD)試驗(++)，痰培養(yǎng)及抗酸染色陰性，肺部計算機斷層掃描(computed tomography,CT)未提示異常，取傷口分泌物做細菌培養(yǎng)?？垢腥局委? d后切除炎性組織，取切除組織直接涂片檢出抗酸染色強陽性桿菌，同時送檢細菌培養(yǎng)。

2 培養(yǎng)鑒定

分泌物及組織標本經(jīng)處理后，分別接種于羊血平板，35 ℃培養(yǎng)2 d未見細菌生長；培養(yǎng)至第4天可見大小不均、稍顯干燥、不溶血的灰白色菌落生長。生理鹽水涂片似油脂狀，革蘭染色為受色淺淡且著色不均的陽性桿菌，抗酸染色強陽性且呈明顯分枝狀，初步判定為快速生長分枝桿菌。該菌株送華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院進行分子生物學(xué)測序。引物序列為P11P(F)：5′-GAGGAAGGTGGGGATGACGT-3′；P13P(F)：5′-AGGCCCGGGAACGTATTCAC-3′。測序結(jié)果與美國國立生物技術(shù)信息中心(National Center for Biotechnology Information，NCBI)數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)進行比對(BLAST)，最終鑒定為龜分枝桿菌。

3 討論

快速生長分枝桿菌屬非結(jié)核分枝桿菌(non-tuberculous mycobacterium，NTM)[1]。雖然早在Koch發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌后不久即被注意到，但其病原學(xué)意義于20世紀50年代初才被確認?？焖偕L分枝桿菌是NTM中常見的致病菌群[2]，有報道超過50%[3,4]。在致病性快速生長分枝桿菌群中，龜分枝桿菌是引起感染的首位病原菌[5]，也是 NTM 醫(yī)源性感染最常見的菌種。有文獻報道[6]，國外20世紀70～90年代中期至少發(fā)生25起NTM醫(yī)院感染暴發(fā)流行事件，病例數(shù)達600例以上，菌種鑒定結(jié)果均為快速生長的NTM，其中以龜分枝桿菌和偶然分枝桿菌多見。Wallace等[7]報道的125例快速生長分枝桿菌感染病例中，74例(59.2%)為皮膚、軟組織感染，其中40例為術(shù)后感染、34例由意外穿透傷所致。致病菌依次為偶然分枝桿菌、膿腫分枝桿菌和龜分枝桿菌。1998年深圳市某醫(yī)院發(fā)生一起由龜分枝桿菌引起的醫(yī)院內(nèi)術(shù)后感染暴發(fā)流行事件，手術(shù)切口感染率57.5%?？焖偕L分枝桿菌引起的非醫(yī)院內(nèi)感染病例國內(nèi)報道較少。近年來由 NTM 引起的感染呈逐漸上升趨勢，日益引起關(guān)注。

最近研究[8,9]表明，龜分枝桿菌對常用抗結(jié)核藥物的耐藥率居高不下，對氨基糖苷類抗菌藥(阿米卡星、妥布霉素)、克拉霉素、多西環(huán)素(強力霉素)和氟喹諾酮類藥物等敏感。雖然阿米卡星和克拉霉素可作為核心藥物用于快速生長分枝桿菌感染的治療，但尚無特異高效的抗NTM藥物，而多數(shù)傳統(tǒng)抗結(jié)核藥物對大多數(shù)NTM的活性很小或沒有[10]，所以NTM感染治療困難，預(yù)后不佳。對龜分枝桿菌感染的治療，體外實驗顯示妥布霉素的療效優(yōu)于阿米卡星，對頭孢西丁耐藥可用亞胺培南/西司他丁代替。本例用阿米卡星、克拉霉素、頭孢西丁、利福平聯(lián)合治療，病情明顯好轉(zhuǎn)，后續(xù)效果尚在觀察中。

快速生長分枝桿菌按常規(guī)細菌培養(yǎng)難以檢出，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對其感染的認識，尤其在局部外傷、手術(shù)或局部穿刺后出現(xiàn)膿腫者，要及時對可疑病例行NTM培養(yǎng)及鑒定，對分泌物、手術(shù)切除組織等標本做抗酸染色檢查，這樣才能找出真正的病原菌，避免治療延誤。

致謝

本文得到華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院孫自鏞、陳中舉老師的幫助和支持，在此表示感謝！

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