郭彥平,霍娟

（菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校，山東菏澤274000；附屬菏澤市立醫(yī)院）

宮頸上皮內(nèi)瘤變LEEP術(shù)后HPV病毒感染的消退情況分析

郭彥平,霍娟

（菏澤醫(yī)學(xué)專科學(xué)校，山東菏澤274000；附屬菏澤市立醫(yī)院）

目的檢測術(shù)后HPV病毒感染的消退情況。方法應(yīng)用LEEP術(shù)對77例宮頸上皮內(nèi)瘤變患者、35例宮頸炎患者進(jìn)行治療，分析術(shù)前宮頸活檢與及術(shù)后宮頸病理的符合情況，于術(shù)后1個月隨訪創(chuàng)面修復(fù)、陰道流血及分泌物情況，術(shù)后3、6、12個月復(fù)查宮頸修復(fù)情況、液基細(xì)胞學(xué)檢查、HPV病毒檢測、陰道鏡檢查，必要時取宮頸活檢。結(jié)果1）宮頸LEEP術(shù)前及術(shù)后1、3、6、9個月陰道分泌物HPV陽性表達(dá)率依次下降（χ21月與術(shù)前=7.12，χ23月與1月=4.78，χ26月與3月=22.22，χ212月與6月=6.51，P均＜0.05），差別均有顯著性。2）術(shù)前HPV感染陽性組與HPV感染陰性組比較，術(shù)后病變殘留率和復(fù)發(fā)率間比較均無顯著性差異（P均＞0.05），但是術(shù)后6個月HPV仍然持續(xù)感染陽性組較HPV感染陰性組殘留和復(fù)發(fā)率均明顯增高，有顯著性差異（P均＜0.05）。結(jié)論LEEP治療宮頸上皮內(nèi)瘤變是一種安全而且有效的方法，在治療的同時不僅可以明確診斷，而且有利于HR-HPV感染的清除。但是LEEP治療術(shù)后有一定的病變殘留和復(fù)發(fā)率。術(shù)后HPV持續(xù)陽性患者復(fù)發(fā)風(fēng)險高，應(yīng)密切隨訪。HPV病毒檢測預(yù)示治療后病變殘留和復(fù)發(fā)有較高的靈敏度，是一種有效的隨診方法。對于HPV感染、TCT陰性的不滿意的陰道鏡患者，即使陰道鏡下活檢為炎癥，也應(yīng)高度重視，對持續(xù)感染的高?；颊咝蠰EEP術(shù)既可達(dá)到診斷目的又可達(dá)到治療作用，防止宮頸癌前病變及癌變的漏檢。

宮頸上皮內(nèi)瘤變/治療；宮頸環(huán)形電切除術(shù)/治療應(yīng)用；HPV病毒感染

宮頸癌是一種嚴(yán)重威脅女性生命和健康的最常見的惡性腫瘤之一，對婦女的身心健康帶來極大的危害，給個人及國家?guī)順O大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。宮頸上皮內(nèi)瘤變（Cervical Intraepithelial Neoplasia，CIN）是與子宮頸浸潤癌密切相關(guān)的一組癌前病變，從宮頸癌前病變發(fā)展成宮頸癌，大約要10年的時間。因此，宮頸癌是一種可預(yù)防、可治愈的疾病。對CIN早期診斷并給予恰當(dāng)?shù)闹委熆梢杂行У淖钄郈IN向浸潤癌發(fā)展進(jìn)程，對防治宮頸癌具有重要意義［1］。

本研究采用回顧性研究，收集經(jīng)細(xì)胞學(xué)、陰道鏡及陰道鏡下多點(diǎn)活檢病理組織學(xué)檢查診斷為CIN患者77例，行宮頸LEEP治療，同時參與研究的還有陰道鏡檢查為結(jié)果不滿意或TCT正常，但是人乳頭狀病毒（HPV）病毒感染陽性、宮頸活檢為宮頸炎癥的35例患者，對其手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥情況、手術(shù)前后病理結(jié)果及術(shù)后HPV隨診情況、術(shù)后隨訪的殘留或復(fù)發(fā)情況進(jìn)行分析，探討LEEP治療CIN的臨床療效及術(shù)后隨訪的價值，為進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療提供有力的證據(jù)。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2009年1月—2010年12月于婦科門診行宮頸LEEP術(shù)患者112例，CIN患者77例，其中CINⅠ級19例、CINⅡ級53例、CINⅢ級5例，另外TCT結(jié)果正常、人乳頭狀病毒（HPV）感染陽性，但是陰道鏡檢查為不滿意陰道鏡、陰道鏡下宮頸活檢為宮頸炎伴復(fù)鱗上皮乳頭瘤樣增生的宮頸炎患者35例。所有患者術(shù)前均行經(jīng)宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查、HPV DNA定量，經(jīng)陰道鏡下宮頸活檢證實(shí)?；颊吣挲g22～51歲，平均38.7歲，所有患者均有性伴侶、均有妊娠史，3例無分娩史，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):患者拒絕、免疫抑制、慢性疾病、生殖道炎癥及已確診為浸潤性宮頸癌者。

1.2方法

1.2.1 CIN的初步診斷術(shù)前應(yīng)用宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)技術(shù)、HPV DNA定量、陰道鏡檢查及活檢進(jìn)行診斷。

1.2.1.1宮頸細(xì)胞學(xué)檢查采用液基薄層細(xì)胞學(xué)技術(shù)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，用頸管專用取樣刷收集宮頸外口和頸管的脫落細(xì)胞，將收集的細(xì)胞放入盛有保存液的小瓶中，經(jīng)系統(tǒng)程序化處理制成直徑2.0 cm的薄層細(xì)胞片，95%乙醇固定，巴氏染色，觀察宮頸上皮細(xì)胞中有無異型細(xì)胞。

1.2.1.2 HR-HPV檢測采用第二代雜交捕獲實(shí)驗(yàn)（hybrid captureⅡ，HCⅡ）技術(shù)檢測宮頸分泌物標(biāo)本中HPV DNA含量，HCⅡ采用96孔平板法，可一次檢測13種高危型HPV（即HPV 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、55、59和68型）。用專用HPV取樣器，插入子宮頸外口，順時針或逆時針轉(zhuǎn)動5圈，慢慢取出取樣器放入含有保存液的小瓶中，隨后再送實(shí)驗(yàn)室檢查。檢查結(jié)果用所測宮頸分泌物標(biāo)本的RIUs值除以陽性對照值（CO）得到的比值（RIUs/CO）來表示，RIUs表示光的測量單位，即相對光單位（relativelightunites，RIUs），CO表示陽性對照值，即溶液中HR-HPVDNA濃度在1.0 pg/mL時RlUs值。標(biāo)本的RlUs/CO值）1.0為陽性，RlUs/CO值＜1定為陰性。取樣前48小時內(nèi)停止盆浴、性交和陰道鏡檢查，近期（＞3天）禁止陰道上藥，取樣應(yīng)避開月經(jīng)期，取樣前常規(guī)清潔外陰。

1.2.2 LEEP對宮頸病變治療

1.2.2.1 LEEP的指征和禁忌證手術(shù)指征:1）懷疑CIN2Ⅱ，CINⅢ。2）懷疑宮頸早期浸潤性癌或原位癌。3）持續(xù)CIN1或CINⅠ患者隨訪不方便。4）懷疑宮頸ASCUS或有癥狀的宮頸外翻。手術(shù)禁忌癥:急性陰道炎、宮頸炎、盆腔炎患者。

1.2.2.2術(shù)前注意事項(xiàng)1）手術(shù)時間:選擇在月經(jīng)干凈后3～7 d進(jìn)行，術(shù)前3 d天禁止同房。2）術(shù)前準(zhǔn)備:需查血常規(guī)及血凝常規(guī)。3）患有內(nèi)外科急性疾病患者，如發(fā)熱，不宜手術(shù)。4）有內(nèi)外科疾病:如心臟病要慎重選擇手術(shù)。5）LEEP術(shù)前均行陰道鏡檢查。根據(jù)陰道鏡檢查結(jié)果如病變性質(zhì)、大小和宮頸大小、患者年齡、對生育要求等來選擇宮頸LEEP切除術(shù)方法以及電刀大小和形狀。陰道鏡檢查及LEEP手術(shù)醫(yī)師均為專業(yè)人員操作。

1.2.2.3手術(shù)操作患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，暴露宮頸后用碘液標(biāo)志移行區(qū)范圍，根據(jù)病變性質(zhì)和范圍選擇不同型號的電圈，根據(jù)陰道鏡檢查結(jié)果決定切除范圍。原則上于宮頸12點(diǎn)處距碘不著色區(qū)外處進(jìn)行垂直于宮頸表面進(jìn)刀，旋轉(zhuǎn)切除病變組織，CINⅡ、CINⅢ改用錐形電圈行錐形切除，且切除范圍應(yīng)超出病變組織0.8 cm，深度應(yīng)達(dá)1～2 cm，再用小環(huán)形電極（直徑1.0 cm）伸入頸管約0.5 cm，分前壁和后壁二次從宮頸內(nèi)口向外口方向切除頸管粘膜組織，創(chuàng)面用球形電極電凝止血后術(shù)畢。陰道填塞碘仿紗條，于48小時后取出。切除組織標(biāo)記送病理檢查。本組資料切除寬度嚴(yán)格按照碘著色所提示的鱗柱交界外0.1～0.5 cm；錐深則因人而異，鱗柱交界隨不同生理階段而發(fā)生移動，老年婦女的鱗柱交界向?qū)m頸管內(nèi)移動，切除的錐深宜高；育齡婦女鱗柱交界外移，錐深可淺。另外，還要結(jié)合具體情況，病變主要累及宮頸表面，LEEP切除寬而淺；病變主要累及宮頸，切除范圍則為窄而深的圓錐體。

1.2.2.4術(shù)后指導(dǎo)及并發(fā)癥術(shù)后指導(dǎo)包括:術(shù)后口服抗生素3～5 d，1個月內(nèi)禁性生活、盆浴、陰道衛(wèi)生棉及陰道灌洗?；颊咝g(shù)后陰道分泌物增多可達(dá)2～4周，術(shù)后2周左右創(chuàng)面脫癡期可能有少量陰道流血。可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有陰道出血、感染及宮頸口黏連梗阻等。

1.2.2.5術(shù)后隨訪及療效評定術(shù)后隨訪:于術(shù)后1個月隨訪創(chuàng)面修復(fù)、陰道流血及分泌物情況，術(shù)后3、6、12個月復(fù)查宮頸修復(fù)情況、液基細(xì)胞學(xué)檢查、HPV病毒檢測，必要時行陰道鏡檢查及宮頸活檢，根據(jù)結(jié)果作相應(yīng)處理。療效評定［7］:宮頸細(xì)胞學(xué)正?；蜿幍犁R檢查正常者定義為隨訪正常，治療后半年內(nèi)無CIN病變存在定義為治愈，半年內(nèi)發(fā)現(xiàn)CIN病變存在的定義為病變持續(xù)存在，治療1年后發(fā)現(xiàn)CIN病變者定義為復(fù)發(fā)。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計分析。應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1手術(shù)前后HR-HPV的感染的消退情況經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析表明，宮頸LEEP術(shù)前及術(shù)后1、3、6、9個月陰道分泌物HPV陽性表達(dá)率依次下降（χ21月與術(shù)前=7.12，χ23月與1月=4.78，χ26月與3月=22.22，χ212月與6月=6.51，P均＜0.05），有顯著性差異。112例患者術(shù)前及術(shù)后HPV感染情況:術(shù)前HPV陽性105例，占93.75%；術(shù)后1個月HPV陽性92例，占82.14%;術(shù)后3個月HPV陽性78例，占71.43%;術(shù)后6個月HPV陽性39例，占34.82%;術(shù)后12個月HPV陽性22例，占19.64%。檢測情況發(fā)現(xiàn)，CINⅠ組及CINⅡ組HPV感染的陽性率也均明顯下降（χ2分別為13.06、23.30，P均＜0.01），差別均有統(tǒng)計學(xué)意義。但是CINⅢ級患者治療后6個月HPV感染的陽性率下降較前無顯著性差異（P＞0.05），見表1。

表1 手術(shù)前及術(shù)后6個月HR-HPV陽性表達(dá)情況（例，%）

2.2手術(shù)前HR-HPV與CIN殘留或復(fù)發(fā)的關(guān)系術(shù)前HPV感染陽性組與HPV感染陰性組比較，術(shù)后病變殘留率和復(fù)發(fā)率間比較均無顯著性差異（P均＞0.05）。術(shù)前HPV（+）共105例，其中7例殘留，3例復(fù)發(fā)。術(shù)后6個月HPV仍然持續(xù)感染陽性組較HPV感染陰性組殘留和復(fù)發(fā)率均明顯增高，差別有顯著性（P均＜0.05），術(shù)后HPV（+）39例，殘留7例，復(fù)發(fā)3例HPV（-）73例，均無殘留和復(fù)發(fā)。

3討論

宮頸上皮內(nèi)瘤變（Cervical Intraepithelial Neoplasia，CIN）是與子宮頸浸潤癌密切相關(guān)的一組癌前病變。從宮頸癌前病變發(fā)展成宮頸癌，大約要10年的時間，如在此階段得到及時準(zhǔn)確的診斷和治療，宮頸癌是可以得到有效的預(yù)防及治愈的。因此CIN的規(guī)范性診療及復(fù)發(fā)的早期檢測是宮頸癌防治中的重要任務(wù)。

目前國內(nèi)外關(guān)于HPV感染與宮頸癌發(fā)生的研究已達(dá)成普遍共識，認(rèn)為HPV感染為宮頸癌前病變及宮頸癌發(fā)生的關(guān)鍵和必要條件［3-4］，換言之即沒有HPV病毒感染就沒有宮頸癌。持續(xù)的HR-HPV感染是發(fā)生CIN與宮頸癌的生物學(xué)病因［5］，CIN的形態(tài)學(xué)變化反映在宮頸細(xì)胞學(xué)、陰道鏡與組織病理學(xué)上，是以HPV感染為主線、以LSIL和HSIL構(gòu)成的生物學(xué)譜系為特征的一組連續(xù)性病變［6］。育齡期婦女生殖道HPV病毒感染具有高感染率和高自然清除率的特點(diǎn)，多數(shù)研究表明宮頸HPV感染的自然清除時間大約在7～12個月，只有很少一部分為持續(xù)感染。當(dāng)機(jī)體感染HPV后，病毒基因整合到宮頸上皮細(xì)胞，除呈游離狀態(tài)存在于染色體外，不引起病變或只引起良性病變和低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL），機(jī)體免疫系統(tǒng)可識別感染細(xì)胞并加以清除，也可整合到染色體脆弱區(qū)，使抑癌基因p53和視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤基因（retinoblastomaprotein，pRB）失活，進(jìn)而逐步發(fā)展為CIN或?qū)m頸癌［7-8］。宮頸感染HPV后有三種臨床過程:1）隱匿感染:病毒基因組呈穩(wěn)定狀態(tài)，無臨床和形態(tài)學(xué)的感染證據(jù)，但DNA技術(shù)可顯示有HPV感染。2）低危型HPV感染:HPV持續(xù)復(fù)制使鱗狀上皮良性增生形成尖銳濕疣或引起LSIL。3）HR-HPV感染:HPV基因整合入宿主基因組，干擾控制增生的癌基因和抑癌基因的表達(dá)，常形成HSIL，即發(fā)展至CINⅡ～Ⅲ［9］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為90%以上的感染可以在無任何干預(yù)的情況下自行排毒，僅有5%～10%可發(fā)展為持續(xù)感染，所以HR-HPV的持續(xù)感染與宮頸癌的發(fā)生有密切關(guān)系。在HPV病毒中，不同型別的感染其致癌能力和后果也有差異［10］。本研究組112例患者中，HR-HPV陽性者占93.75%，而陰性者僅占6.25%，其中1例LEEP治療后病理證實(shí)為鏡下早期浸潤癌和1例CINⅢ患者要求行全子宮切除術(shù)者HR-HPV均陽性；在隨訪中發(fā)現(xiàn)，有病變殘留或復(fù)發(fā)的10例患者術(shù)后6個月HR-HPV均陽性，說明CIN與持續(xù)HR-HPV作用密切相關(guān)。術(shù)前HR-HPV陽性率在高級別CIN中高于低級別CIN，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，進(jìn)一步提示HPV持續(xù)感染是發(fā)生高級別CIN的重要原因。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，宮頸LEEP術(shù)后HPV感染的陽性率較術(shù)前明顯下降，差別有顯著性，并且隨著術(shù)后時間的延長，宮頸HPV感染的陽性率逐漸下降，差別均有統(tǒng)計學(xué)意義。這與國內(nèi)申艷等［11］研究結(jié)果相符。后者報告LEEP治療CIN患者436例，術(shù)后6個月時，其HR-HPV感染率明顯下降，由術(shù)前88.99%下降為12.84%。這可能是由于HPV感染具有多灶性特點(diǎn)，LEEP一般能切除有CIN的組織，但并非把所有HPV感染的組織均切除。在大部分患者切除CIN后局部的免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)能把殘余HPV清除，僅在少數(shù)患者術(shù)后有持續(xù)的HPV感染，此外還提示術(shù)后HPV清除需要一定的時間。

目前臨床上關(guān)于宮頸癌機(jī)會性篩查中，TCT陰性而HPV病毒感染陽性的患者治療存在一定的爭議，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者認(rèn)為，育齡期婦女HPV病毒感染具有高感染率和高自然清除率的特點(diǎn)，單純的HPV病毒感染而宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查陰性的患者無需處理，另有學(xué)者認(rèn)為，HPV病毒為宮頸癌發(fā)病的必要條件，特別是HPV病毒的持續(xù)感染會導(dǎo)致宮頸癌，有HPV病毒感染一定要及時治療。宮頸癌前病變的早期發(fā)現(xiàn)及治療后復(fù)查，早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例對于再次治療非常重要，選擇適宜技術(shù)和技術(shù)的規(guī)范是宮頸病變篩查面臨的問題，高質(zhì)有效的大面積篩查是預(yù)防宮頸癌的保證，應(yīng)充分引起我們的重視［5］。

綜上所述，LEEP術(shù)對宮頸上皮內(nèi)瘤變的治療是一種有效且安全的方法，操作簡便，患者痛苦小，術(shù)后并發(fā)癥少，在治療的同時有診斷的作用，可以發(fā)現(xiàn)陰道鏡下多點(diǎn)活檢未發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重病變，避免延誤診斷和治療。同時LEEP術(shù)后宮頸陰道分泌物中HPV病毒可逐漸消退。然而LEEP治療術(shù)后有一定的病變殘留和復(fù)發(fā)率，因此治療后的長期隨訪很重要。HPV病毒檢測對預(yù)示治療后病變殘留和復(fù)發(fā)有較高的靈敏度。此外，對于HPV感染、TCT陰性的不滿意的陰道鏡患者，即使陰道鏡下活檢為炎癥，也應(yīng)高度重視，對持續(xù)感染的高危患者行LEEP術(shù)既可起到診斷目的又可達(dá)到治療作用，防止宮頸癌前病變及癌變的漏檢。

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Analysis on Regression of HPV V irus In fection after Cervical In traep ithelial Neop lasia Operation

Guo Yanping,Huo Juan
(HezeMedicalCollege,Heze 274000,Shandong)

Ob jectiveTo detect postoperative regression of HPV virus infection.M ethodsLEEPwas performed on 77 patientsw ith CIN（including CINI 19 cases，CINII53 cases，CINIII 5 cases），35 cases of Cervicitis Patients（colposcopy as unsatisfactory colposcopy，normal TCT，HPV virus positive）treatment，analysisof preoperative cervicalbiopsy and postoperative cervical pathology compliance，after 1months of follow-up in wound repair，vaginal bleeding and discharge，after March,June，December review of cervical repair，liquid based cytology，HPV virus detection，colposcopy，cervical biopsy necessary for.Resu lts1）The cervix of the uterus LEEPbefore and after operation in January，March，June，September，vaginal secretions of the positive expression rate of HPV decreased（21months before operation and=7.12，23month and January=4.78，26month and March=22.22，212 month and June=6.51，all P＜0.05）.The differenceswere statistically significantmeaning of.2）Preoperative HPV infection group and the infection of HPV negative group.Postoperative neuropathy residual rate and recurrence rate between thewasno significantdifference（P all＞0.05），but after June HPV continued infection group than the HPV group w ithout infection residue and recurrence ratewere increased.Therewasa significantdifference in sex（P＜0.05）.ConclusionThe therapy of LEEPCIN isa safe and effectivemethod in the treatmentof at the same time，notonly can clarify the diagnosis，butalso conducive to HR-HPV infection clearance.But LEEP therapy has certain lesions of residual and recurrent rate.Postoperative recurrence in patientsw ith persisting positive HPV high risk，should be followed up closely.Detection of HPV virus thatafter treatmentof residualand recurrent lesionsw ith high sensitivity，isan effective diagnosismethod.For HPV infection，TCT negative unsatisfactory colposcopy w ith biopsy under colposcopy，even for inflammation，should also attach，on persistent infection of high risk patients undergoing LEEP operation to be used for diagnostic purposesand can achieve therapeutic effect，preventcervicalprecancerous lesionsand cancerdetection。

cervical intraepithelialneoplasia/therapy;loop electrosurgicalexcision/therapeutic use；HPV virus infection

R737.33;R373.9

：A

：1008-4118（2013）01-0004-04

10.3969/j.issn.1008-4118.2013.01.02

2012-12-07