謝善冰，李來(lái)傳

（濰坊醫(yī)學(xué)院，山東濰坊261053；濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）

心臟驟停后綜合征患者早期乳酸水平的意義

謝善冰，李來(lái)傳

（濰坊醫(yī)學(xué)院，山東濰坊261053；濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）

目的研究早期血乳酸水平及乳酸清除率在院外患者發(fā)生心臟驟停后綜合征中的意義。方法急救中心就診的心臟驟?；颊邽檠芯繉?duì)象，共40例符合條件的患者入選。將患者分為死亡組與成活組，成活組定義為康復(fù)出院者。采用GEM Premier3000血?dú)夥治鰞x檢測(cè)乳酸值。結(jié)果存活組與死亡組在年齡、腎上腺素用量上無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。兩組在心臟驟停即刻、12、24 h乳酸比較都有顯著性差異（P＜0.05）。兩組在APACHEⅡ評(píng)分、12及24 h乳酸清除率比較有顯著性差異（P＜0.05）。結(jié)論對(duì)院外發(fā)生心臟驟停后綜合征的患者，早期乳酸水平越低，乳酸清除率越高，生存率越高。以上結(jié)果提示心臟驟停后早期組織灌注與患者總體預(yù)后密切相關(guān)。

心臟驟停；心臟驟停后綜合征；乳酸；乳酸清除率

盡管在預(yù)防方面有重要進(jìn)展，然而心臟驟停仍是個(gè)重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，是世界上很多地區(qū)的第一位死因[1]。近年研究表明乳酸水平及乳酸的動(dòng)態(tài)變化，常用乳酸清除率（Lactate clearance）表示，與嚴(yán)重感染、重度燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、失血性休克預(yù)后密切相關(guān)[2-5]。Kliegel[6]等分析了存活超過(guò)48 h的心臟驟停后綜合征患者，發(fā)現(xiàn)乳酸清除率越高，病死率越低。MichaelW等[7]研究了6 h、12 h乳酸清除率與心臟驟停后綜合征患者預(yù)后密切相關(guān)，但乳酸水平及乳酸清除率在心臟驟停后綜合征患者中的意義，國(guó)內(nèi)還未有相應(yīng)研究。本研究試圖進(jìn)一步探索這個(gè)問(wèn)題，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2009年9月—2011年9月本院急救中心接診的心臟驟停患者為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn):1）創(chuàng)傷導(dǎo)致的心臟驟停。2）年齡不滿18周歲的患者；3）24 h內(nèi)宣布死亡者。將患者分為死亡組與成活組，成活組定義為完全脫離呼吸機(jī)、臨時(shí)起搏等心肺支持手段康復(fù)出院者。共40例符合條件的患者入選，年齡52～74歲，APACHEⅡ（15.58±7.71）分、腎上腺素用量均值（10.20±3.82）mg。其中男28例，女12例；成活組9例、死亡組31例?；颊卟煌潭却嬖谝环N或多種基礎(chǔ)疾患，其中高血壓病23例、糖尿病19例、慢性腎病7例、冠心病與心肌病23例、慢支肺氣腫9例。兩組年齡、在APACHEⅡ評(píng)分中慢性病史賦分上無(wú)顯著性差異（P＜0.05）。

1.2方法分別與入院即刻（小于5min）、12、24 h留取動(dòng)脈血標(biāo)本即刻檢測(cè)乳酸值，抽取動(dòng)脈血位置首選右側(cè)橈動(dòng)脈，如失敗則抽取右側(cè)股動(dòng)脈，采用血?dú)忉槻裳?。乳酸值的檢測(cè)采用GEM Premier 3000血?dú)夥治鰞x檢測(cè)。APACHEⅡ評(píng)分以心臟驟停后第1個(gè)24 h內(nèi)的相關(guān)指標(biāo)最差值計(jì)算得分，獲得總分后根據(jù)公式和診斷類別系數(shù)(權(quán)重)分別計(jì)算。乳酸清除率是乳酸隨時(shí)間絕對(duì)變化量與變化前乳酸的比值，如乳酸較前值降低，乳酸清除率為正值，如較前值升高，乳酸清除率為負(fù)值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析、方差分析、t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組早期乳酸值比較死亡組與存活組在心臟驟停即刻、12、24 h乳酸比較都有顯著性差異（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 存活組與死亡組的早期乳酸值比較（±s）

表1 存活組與死亡組的早期乳酸值比較（±s）

組別n即刻12 h 24 h存活組9 8.72±5.20 5.24±0.50 3.21±1.24死亡組31 9.20±4.72 10.60±3.40 12.00±3.22

2.2兩組早期乳酸清除率及一般情況的比較存活組與死亡組在年齡、腎上腺素用量上無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。在APACHEⅡ、12及24 h乳酸清除率比較有顯著性差異（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 存活組與死亡組乳酸清除率的比較（±s）

表2 存活組與死亡組乳酸清除率的比較（±s）

組別n APACHEⅡ腎上腺素用量乳酸清率(%）(mg)12 h 24 h存活組9 15.10±5.00 10.00±3.20 12.31 42.86死亡組31 20.23±4.6 10.00±4.50-9.22-35.26

3討論

根據(jù)2010美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇和心血管急救指南（2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science)提供的流行病學(xué)資料表明心臟驟停仍是個(gè)重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，是世界上很多地區(qū)的第一位死因。成功的心肺復(fù)蘇在于把握好復(fù)蘇的各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，即我們所說(shuō)的生命鏈（the Chain of Survival），主要包括以下幾點(diǎn):1）即刻識(shí)別心臟驟停并激活急救系統(tǒng)。2）早期心肺復(fù)蘇時(shí)強(qiáng)調(diào)胸外按壓的重要性。3）快速除顫。4）有效地高級(jí)生命支持。5）綜合的心肺復(fù)蘇后治療。對(duì)于心臟驟停患者的院外急救，生命鏈的前幾環(huán)有很大的提高余地[8-10]，對(duì)于院內(nèi)患者，提高的余地主要在后兩條，特別是自主循環(huán)回復(fù)(resumption ofspontaneous circulation，ROSC)后的綜合治療，自主循環(huán)恢復(fù)后患者經(jīng)歷了長(zhǎng)時(shí)間的、完全的、全身性缺血，是成功復(fù)蘇后一個(gè)非自然的病理生理過(guò)程,我們將這個(gè)過(guò)程稱之為“心臟驟停后綜合征”（post-cardiac arrest syndrome），這個(gè)概念體現(xiàn)了當(dāng)心肺復(fù)蘇自主循環(huán)建立后，一個(gè)更復(fù)雜的復(fù)蘇階段的開始。

據(jù)國(guó)家心肺復(fù)蘇登記處（national registry of Cardiopulmonary Resuscitation，NRCPR）2006年發(fā)布的心肺復(fù)蘇流行病學(xué)報(bào)告，在ROSC的19819例成年及兒童中，院內(nèi)死亡率為67%和55%。我們得到的成年住院心臟驟停患者總死亡率為87.09%。過(guò)去半個(gè)世紀(jì)中，大多數(shù)研究關(guān)注心臟驟停ROSC的改善率，并取得了重要進(jìn)展，但很多措施改善了ROSC，卻不改善遠(yuǎn)期生存率；而亞低溫治療顯示的ROSC生存率的改善，為治療干預(yù)的有效性提供了依據(jù)。

大量的研究已揭示血乳酸水平與危重病的嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)，并可用于危重病嚴(yán)重程度的分層[11]。心肺復(fù)蘇過(guò)程中，最初的急救是迅速恢復(fù)有效的自主循環(huán)，恢復(fù)器官組織灌注狀態(tài)，最終改善組織缺氧狀態(tài)，隨后的高級(jí)支持階段，主要目標(biāo)也是改善組織的氧代謝，在這個(gè)過(guò)程中，其關(guān)鍵是組織的氧供與氧耗的關(guān)系。由于血乳酸及乳酸清除率可反映組織氧代謝狀態(tài)，故心肺復(fù)蘇整個(gè)過(guò)程的乳酸監(jiān)測(cè)，為及時(shí)掌握組織氧代謝的變化并做出及時(shí)干預(yù)提供了可能，隨之可對(duì)治療及預(yù)后產(chǎn)生影響。

乳酸水平及乳酸清除率在心肺復(fù)蘇中的研究不多。Kliegel A等[6]2004年，首次研究了生存超過(guò)48 h的急診入院的心肺復(fù)蘇后患者，發(fā)現(xiàn)早期乳酸清除率越高，病死率越低，并且發(fā)現(xiàn)初始乳酸值也與患者病死率相關(guān)；MichaelW[7]等研究發(fā)現(xiàn)6、12 h乳酸清除率越高，患者短期（24 h）晚期（48 h）死亡率越低，并發(fā)現(xiàn)初始乳酸值與患者病死率不相關(guān)。但國(guó)內(nèi)乳酸值及乳酸清除率的變化及對(duì)預(yù)后的評(píng)估還未見(jiàn)系統(tǒng)的報(bào)道。本研究顯示對(duì)于院外發(fā)生心臟驟停后綜合征患者，入院即刻、12、24 h乳酸值及12及24 h乳酸清除率存活組明顯低于死亡組（P＜0.05）。乳酸清除率與早期及晚期病死率的相關(guān)性，提示心肺復(fù)蘇后患者早期組織灌注的有效保證，組織氧代謝的更好恢復(fù)，可改善患者預(yù)后。故心肺復(fù)蘇后積極有效的液體復(fù)蘇可能成為必要措施之一。普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為大劑量?jī)翰璺影房杉又亟M織缺氧，不利于氧代謝的改善，但本研究未發(fā)現(xiàn)生存組與死亡組在腎上腺素用量上的無(wú)顯著性差異。

綜上所述，早期乳酸值及乳酸清除率作為組織氧代謝的敏感而重要指標(biāo)，可動(dòng)態(tài)反映心肺復(fù)蘇綜合征患者機(jī)體氧供、氧耗的平衡狀態(tài)。由于組織氧代謝主要取決于組織灌注，提示心臟驟停后早期組織灌注與患者總體預(yù)后密切相關(guān)，心肺復(fù)蘇后積極有效的液體復(fù)蘇可能改善此類患者的預(yù)后，但由于單中心、小樣本研究的局限性，以上結(jié)果還需要進(jìn)一步臨床研究的支持。

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Value of Early Serum Lactate Levels and Lactate Clearance in Ou t-hosp ital Patien tsw ith Post-cardiac A rrest Synd rom e

X ie Shanbing，Li Laichuan
（WeiFang MedicalUniversity，Weifang 261053，Shandong；Affiliated HospitalofWeifang MedicalUniversity）

Ob jectiveTo study the value of early serum lactate levelsand lactate clearance of out-hospitalpatientsw ith postcardiac arrest syndrome.M ethodsWe performed consecutive post-cardiac arrest syndrome patients in local hospital.The patients were divided into death group and survived group.Primary endpoints consisted of survival to hospitaldischarge.Lactic acid values test by The GEM Prem ier 3000 blood gas analyzer.Resu ltsA totalof 40 patientswere analyzed.the age and the epinephrine dosage are no statistical difference in the two group.Themean initial、12、24h lactate levelsand Lactate clearance atboth 12 h and 24 h in the victimswere significantly higher than the in-hospital survivors(P＜0.05).ConclusionEarly lactate levels,effective lactate clearance is associated w ith decreased overall out-hospitalmortality in post-cardiac arrest syndrome patients.These ndings suggest that post-arrest tissuehypo-perfusion plays in an important role in early aswellasoverallmortality.

Cardiac arrest；post-cardiac arrestsyndrome；Lactic acidosis；lactate clearance

R54

A

1008-4118（2013）01-0021-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2013.01.08

2013-01-10

謝善冰（1973.6-），男，漢，諸城市人民醫(yī)院，研究方向:急診醫(yī)學(xué)。

李來(lái)傳www.llc201210@sina.com