程廉（浙江省三門縣人民醫(yī)院，317100）

1 臨床資料

患者，女，66歲，因左側(cè)乳腺癌于2007年1月29日手術(shù)，術(shù)后病理診斷（PR＋）：表皮生長因子受體2陽性（HER2＋）、孕激素受體陽性（PR＋）、雌激素受體陰性（ER－）。2月8日采用C（環(huán)磷酰胺）、E（表柔比星）、F（氟脲嘧啶）方案化療，從中心靜脈滴入加有5 mg地塞米松的復(fù)方氯化鈉注射液半瓶（250mL），后再用微量注射泵靜脈注射格拉司瓊注射液（用0.9%氯化鈉注射液50mL）（稀釋）3 mg，再用微量注射泵靜脈注射鹽酸表柔比星（速溶）［輝瑞制藥（無錫）有限公司，批號(hào)0611080］100mg，用0.9%氯化鈉注射液50mL稀釋，10min后患者右側(cè)腹股溝、腹部、腎區(qū)，有癢感，查看各有3～4粒，綠豆和赤豆大小紅色丘疹，不對稱，無水腫和全身癥狀，停止靜脈注射表柔比星，換成含地塞米松復(fù)方氯化鈉注射液，肌注鹽酸異丙嗪注射液25 mg后，再靜脈注射表柔比星，結(jié)束后，再靜滴余下的含地塞米松復(fù)方氯化鈉注射液，0.5 h后，藥疹退去，滴完后再靜滴環(huán)磷酰胺0.8 g，氟脲嘧啶0.75 g。第2次化療在3月3日用藥順序同上，但止吐藥改成鹽酸昂丹司瓊8 mg，靜脈注射表柔比星10min后在原部位發(fā)生赤豆和黃豆大小無水腫的紅色丘疹，不停止靜脈注射表柔比星，肌注異丙嗪25 mg，0.5 h后藥疹退去。另外4次化療分別在3月25日、4月18日、5月15日、6月8日進(jìn)行。4月18日，靜脈注射表柔比星前10min，肌注異丙嗪，10min后在原部位發(fā)生蠶豆大小紅斑，再隔20min紅斑退去；其他3次，均在靜脈注射表柔比星前0.5 h肌注異丙嗪，防止了藥疹的發(fā)生。

2 討論

HER2＋、PR＋、ER－乳腺癌患者采用標(biāo)準(zhǔn)化療，是含蒽環(huán)類藥物表柔比星的CEF方案21 d×6療程，間隔期是21 d，本例卻大于21 d，是因化療藥對骨髓抑制作用，需等白細(xì)胞總數(shù)高于3.5×109個(gè)／L，中性粒細(xì)胞高于1.5×109個(gè)／L，（最好是高于正常值，白細(xì)胞總數(shù)高于4.0×109個(gè)／L，中性粒細(xì)胞高于2.0×109個(gè)／L）才可化療，輔助化療中的每種藥物均按標(biāo)準(zhǔn)劑量使用。藥物劑量與治療效果呈正相關(guān)，所以因藥物毒性而減低劑量或延長給藥時(shí)間間隔會(huì)導(dǎo)致療效的下降和疾病的反復(fù)。劑量強(qiáng)度是指療程中單位時(shí)間所給藥的劑量，用mg·（m2·周）表示，提高劑量強(qiáng)度可以通過提高單次給藥劑量或縮短給藥間期的劑量密集化療來實(shí)現(xiàn)［1］。故化療中應(yīng)盡量避免延遲或減量給藥［2］。間歇期延長是不合理用藥。

先靜滴含地塞米松復(fù)方氯化鈉注射液，可檢查輸液管通暢性及注射針頭確定在靜脈內(nèi)，以免表柔比星注射液外溢，造成組織嚴(yán)重?fù)p傷，甚至壞死，表柔比星濃度不可超過2 mg·mL－1靜脈注射表柔比星完后，再靜滴余下的地塞米松復(fù)方氯化鈉液，使血管內(nèi)藥液稀釋，減少對血管壁的刺激性。此外，地塞米松加5－羥色胺（5－HT）受體拮抗劑、止吐藥格拉司瓊和昂丹司瓊可增強(qiáng)止吐效果［3］。一般藥物若過敏引起藥疹就應(yīng)停用，但腫瘤藥不同，有些化療藥物由于在治療中占有其他藥物無可替代的重要地位，患者能從其治療中獲益，因此患者如果在先前治療中出現(xiàn)過敏反應(yīng)，即使是嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，也必須在下一個(gè)療程中再使用。盡管使用時(shí)過敏反應(yīng)的發(fā)生率仍很高，甚至高于先前治療的應(yīng)用，但可通過預(yù)處理用藥，可在一定程度上減少過敏反應(yīng)的發(fā)生，尤其是嚴(yán)重的過敏反應(yīng)。根據(jù)過敏反應(yīng)的嚴(yán)重程度可分為4級(jí)，以利臨床觀察，分析和處理［4］。

如同其他藥物一樣，有些化療藥物也可引起機(jī)體的過敏反應(yīng)，其引起機(jī)體過敏反應(yīng)的確切機(jī)制，尚不清楚，許多化療藥物并不是通過免疫介導(dǎo)的組胺和細(xì)胞因子的釋放引起過敏反應(yīng)的，因?yàn)楹芏嗷颊咄ㄟ^一些預(yù)先的處理措施或減慢藥物輸注速度后，能繼續(xù)使用這些藥物。本例就是在靜脈注射表柔比星0.5 h前預(yù)注異丙嗪，防止了藥疹的發(fā)生，使預(yù)定的化療方案能夠進(jìn)行。預(yù)注異丙嗪時(shí)間與預(yù)防藥疹的發(fā)生有關(guān)，6次化療，有3次是在靜脈注射表柔比星前0.5 h肌注異丙嗪，才起預(yù)防作用。在臨床上紫杉類化療藥物是預(yù)處理最典型的例子。

首次或再次發(fā)生過敏反應(yīng)常需一定的潛伏期，一般而論，若為首次用藥，其過敏反應(yīng)常發(fā)生在連續(xù)用藥4～20d，平均8～9 d［5］，本患者卻不存在潛伏期，首次 靜脈注射表柔比星10min后就發(fā)生藥疹，注射異丙嗪0.5 h后可退去，以后再靜脈注射表柔比星又在原部位發(fā)生，這與患者的高敏體質(zhì)有關(guān)，肌注青霉素鈉、硫酸鏈霉素都曾引過敏性休克，口服磺胺曾發(fā)生藥疹。

［1］張靜，張洪珍.乳腺癌［M］.北京：軍事科學(xué)技術(shù)出版社，2007：432－433.

［2］王永勝.客觀評(píng)價(jià)合理使用蒽環(huán)類藥物［N］.中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)，2012，38（17）：B8.

［3］孫燕，周際星.臨床腫瘤內(nèi)科手冊［M］.4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：199.

［4］潘宏敏，徐農(nóng).腫瘤內(nèi)科疾病臨床治療與合理用藥［M］.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2007：74－75.

［5］王俠生，廖康煌.楊國亮皮膚病學(xué)［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2005：430.