宋永熙，趙祎鐳，楊一坤，焦億

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，黑龍江 哈爾濱 150001）

門診處方點(diǎn)評與合理用藥的改進(jìn)情況分析

宋永熙，趙祎鐳，楊一坤，焦億

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，黑龍江 哈爾濱 150001）

目的：根據(jù)衛(wèi)生部處方點(diǎn)評指標(biāo)，調(diào)查某院門診的合理用藥情況。方法：抽查2008年1月－2010年12月共計(jì)5 760張門診處方，按《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。結(jié)果：該院2010年門診處方平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)1.8種，抗菌藥物使用百分比14%，注射劑使用百分比12%，處方中通用名的平均使用率為92%，處方平均金額為159.5元。與2008年和2009年比較，2010年不合理處方比例顯著降低。結(jié)論：采用衛(wèi)生部處方點(diǎn)評指標(biāo)評價(jià)門診處方用藥的合理性有效且容易操作。依據(jù)處方點(diǎn)評結(jié)果，藥師與臨床醫(yī)師的溝通，逐漸規(guī)范該院處方的質(zhì)量，效果顯著。

處方點(diǎn)評；溝通；合理用藥

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，如何提高合理用藥水平，使藥品能安全有效地為患者服務(wù)，成為臨床藥師的一項(xiàng)重要的工作內(nèi)容。衛(wèi)生部于2010年頒布了《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》標(biāo)準(zhǔn)［1］，明確了評價(jià)合理用藥的指標(biāo)。對于門診就診患者，如何評價(jià)其用藥安全有效，經(jīng)濟(jì)與適當(dāng)?shù)?個基本要求，依據(jù)為臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情而開具的處方。為客觀事實(shí)地評價(jià)我院用藥情況，本文對2008－2010年的門診處方進(jìn)行調(diào)查分析，結(jié)果如下。

1 材料與方法

1.1 樣本 隨機(jī)抽取我院2008年1月－2010年12月門診處方，根據(jù)每月我院門診處方的總量N張，計(jì)算n＝N/160，取n的整數(shù)部分作為處方間隔數(shù)，隨機(jī)選取起始處方，預(yù)計(jì)每月抽取160張?zhí)幏?，共?jì)5 760張。

1.2 處方評價(jià)指標(biāo)與數(shù)據(jù)處理 參照《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》與《處方管理辦法》［2］，填寫“處方評價(jià)表”，并以不規(guī)范處方和不適宜處方為評價(jià)指標(biāo)，評價(jià)門診處方。針對不合理用藥現(xiàn)象，進(jìn)行信息反饋，及時改進(jìn)處方的質(zhì)量。

1.3 數(shù)據(jù)處理 應(yīng)用Excel對“處方評價(jià)表”中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理、分析。

2 結(jié)果

2.1 門診處方基本指標(biāo)情況 我院2008年1月－2010年12月，門診處方平均用藥種數(shù)為2.0種/張，抗生素使用率平均為17%，注射劑使用率平均為16%，處方中通用名的平均使用率為57%，處方平均金額為223.6元，詳細(xì)結(jié)果見表1。

2.2 門診處方中不合理處方分析 參照《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》、新編藥物學(xué)［3］和藥品說明書對抽查處方中藥品的使用進(jìn)行評價(jià)，具體評價(jià)指標(biāo)及處方合格比率見表2。

表1 2008－2010年門診處方評價(jià)指標(biāo)情況Tab 1 The evaluation index of out－patients＇prescriptions from2008 to 2010

表2 不合理處方統(tǒng)計(jì)分析（張/比率）Tab 2 Analysis of irrational prescription（case/%）

3 討論

3.1 門診處方的評價(jià)指標(biāo)的改進(jìn)

3.1.1 降低每張?zhí)幏降挠盟幤贩N數(shù) 用藥品種數(shù)反映使用基本藥物和聯(lián)合用藥情況，世界衛(wèi)生組織（WHO）對發(fā)展中國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品平均用藥數(shù)制定的標(biāo)準(zhǔn)為1.6～2.8種［4］，我院2008年平均用藥種數(shù)為2.3，鑒于用藥種類過多可能導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生，我院藥師針對用藥種類超過5種的科室，及時進(jìn)行溝通，盡量減少不必要的聯(lián)合用藥。根據(jù)2009－2010年的抽樣數(shù)據(jù)調(diào)查，平均用藥種數(shù)呈下降趨勢，均小于2種藥品，并且低于同期國內(nèi)上海、成都等地區(qū)醫(yī)院的平均用藥種數(shù)［5－6］。

3.1.2 控制抗菌藥物的使用率 抗菌藥物的使用率反映了醫(yī)院合理用藥的水平。我院2008年與2009年抗菌藥物平均使用率分別為20%和16%，此數(shù)據(jù)低于國內(nèi)青海、內(nèi)蒙古等地區(qū)醫(yī)院的調(diào)查水平［7－8］?？股氐倪x用不適宜，可能導(dǎo)致患者的死亡、延誤病情的治療，給患者帶來嚴(yán)重的不良后果。因此，我院藥學(xué)部針對2008年的處方中抗生素的應(yīng)用情況，根據(jù)衛(wèi)生部的抗菌藥物指導(dǎo)原則，非手術(shù)要有明確的臨床指征，手術(shù)中預(yù)防用藥的合理選藥原則，嚴(yán)格監(jiān)控喹諾酮藥物在門診患者中的應(yīng)用情況，提高抗生素的正確使用率。通過與兒科、婦科、呼吸科以及消化科等醫(yī)師的溝通，減少無指征開具抗生素的頻率，規(guī)范了頭孢菌素、喹諾酮、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的使用情況。由表1可見，2010年我院抗生素的平均使用率已降至14%，其中下降比率較高的科室及藥品包括：耳鼻喉科與兒科的頭孢泊污酯（施博）；呼吸科的莫西沙星（拜復(fù)樂）等。

3.1.3 降低注射劑的使用率 根據(jù) WHO制定的標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)展中國家平均處方注射劑使用百分率應(yīng)為13.4%～24.1%，我院2008、2009年調(diào)查結(jié)果為20%。此結(jié)果與北京、上海和成都地區(qū)的結(jié)果相近，沒有顯著性差異，但與發(fā)達(dá)國家比較，注射劑的使用率過高。分析原因，可能是由于我國糖尿病與透析患者呈逐年增多的趨勢，所以導(dǎo)致胰島素和升血針劑大量應(yīng)用。我院藥師根據(jù)門診注射劑的使用情況主要與婦科、呼吸科、兒科等應(yīng)用抗菌注射劑比率高的科室溝通，根據(jù)患者的病情，首選口服抗生素，針對病情嚴(yán)重或已經(jīng)服用口服藥一段時間效果不明顯的患者，再選用靜脈滴注抗生素。通過藥師與醫(yī)師的努力，我院2010年注射劑使用率已降至12%，其中胰島素和升血針的比率約占70%。

3.1.4 提高藥品通用名的使用率 使用藥品通用名是評價(jià)藥物使用規(guī)范的一項(xiàng)指標(biāo)，而我院2008年和2009年通用名使用率較低，分析原因：主要是藥品目錄未包含通用名。針對上述情況，我院于2010年更新了藥品錄入數(shù)據(jù)庫，并將醫(yī)保目錄藥品以通用名錄入，據(jù)統(tǒng)計(jì)2010年藥品通用名使用率提高至92%。同時我院還準(zhǔn)備在急診使用電子處方分析，進(jìn)一步提高通用名的使用率。

3.1.5 降低處方的平均金額 與國內(nèi)其他地區(qū)的平均處方金額比較，我院平均金額較高且存在顯著性差異，通過減少平均用藥種數(shù)、規(guī)范門診處方開具少于7 d的用量的原則，2010年我院平均處方金額為159.5元。

3.1.6 患者了解正確使用藥物與平均發(fā)藥時間 上述2個指標(biāo)是對患者的關(guān)懷指標(biāo)，主要通過對患者給予詳細(xì)的用藥交待，以便患者正確地使用藥物。我院2010年與2009年平均發(fā)藥時間分別為16.2 s和15.7 s，患者了解正確使用藥物率分別為73%和64%，均明顯高于2008年的相關(guān)數(shù)據(jù)。

3.2 降低門診不合格處方的措施及改進(jìn)情況 我院2008年不合格處方比率較高，其中不規(guī)范處方和不適宜處方分別均占總抽查處方的50%。根據(jù)上述情況，我院藥師針對各種不合理處方，分別與臨床各科室醫(yī)師溝通，積極商討藥品的選擇與處方合理書寫的情況。在藥師與醫(yī)師的共同努力下，使得2009－2010年的不合格處方比率顯著下降，其中2010年的不規(guī)范處方約占16.8%，不適宜處方約占24.4%。

3.2.1 門診不規(guī)范處方的質(zhì)量改進(jìn) 在2008年抽查的門診不規(guī)范處方中，診斷書寫不全和超長開藥未注明所占比例較高，分別為34%和16.8%。門診處方中常以“待查”為疾病診斷內(nèi)容，上述情況常見于兒科、婦科、消化內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科等。雖然對于某些疾病，不能即刻寫出確切的診斷，需要借助化驗(yàn)和輔助檢查的結(jié)果，但對于多數(shù)疾病應(yīng)有基本診斷傾向，如果不是非常明確，我們建議醫(yī)師可以診斷為“發(fā)熱待查”、“胃炎待查”、“霉菌感染待查”等。無“診斷”現(xiàn)象使得藥師無法對用藥的合理性作出判斷，更不能給予患者正確的用藥交待，有時會造成患者錯誤用藥。

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，即普通處方少于7 d用量；慢性病、老年病或特殊情況可以適當(dāng)延長處方用藥天數(shù)。針對患有乳腺增生、慢性咽炎及慢性胃炎等患者，或者服用中成藥治療心血管疾病的患者，可能需要超過一周的服藥周期才能達(dá)到治療的效果。我們在了解患者疾病的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床醫(yī)師的診斷（如：慢性咽炎、冠心病等）或者特殊標(biāo)注，評價(jià)用藥是否超長。除上述情況，嚴(yán)格控制臨床藥物的用藥時間，尤其是抗生素的使用時間。抽查2010年的門診處方，診斷書寫不全和超長開藥未注明所占比例下降至6.3%和3.9%。

3.2.2 減少用藥不適宜處方的比率 我院不適宜處方主要包括：給藥途徑不適宜、用法用量不適宜以及重復(fù)用藥的問題。其中，給藥途徑不適宜的處方主要集中在胰島素和葡萄糖的使用，例如：在糖化血紅蛋白測定時需要一次性口服25%的葡萄糖300 mL，常規(guī)25%葡萄糖的用法是注射用而不是口服，醫(yī)師常常選用錯誤的用法，正確用法應(yīng)為：20 mL ivgtt。在門診處方中藥品用法用量不適宜比率較高，2008年用法用量不適應(yīng)處方比率高達(dá)66%。分析原因，采用手工處方時，醫(yī)師常常省略藥物的用法用量，“無紙化處方”后醫(yī)師常選用“默認(rèn)的用法和用量”，例如：環(huán)丙沙星緩釋片（悉復(fù)歡）用于治療呼吸系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)等感染。正確用法是：50 mg/100 mg，qd，po，醫(yī)生的醫(yī)囑均為：50 mg，tid，po。布地奈德鼻噴劑（雷諾考特噴劑）與蛇脂軟膏的醫(yī)囑用量均為電腦默認(rèn)用量，即一次性用完一瓶/管，tid，顯然上述用法是錯誤的。如果藥師在調(diào)配藥品之后，將醫(yī)生選擇的用法用量交代給患者，將造成極其嚴(yán)重的不良后果。處方中不適宜重復(fù)用藥比率不高，主要為消化科和皮膚科用藥。醫(yī)師存在同時開具2種拉唑類藥物（質(zhì)子泵抑制劑）或2種抗組織胺類藥（H1受體阻滯劑）的現(xiàn)象，增加了患者服用藥物的次數(shù)和劑量。根據(jù)上述情況，我院藥師將處方中存在的問題按科室歸類，定期與存在問題的各科室主任及醫(yī)師溝通、反饋信息，及時更改不適宜的處方。

根據(jù)2008－2010年抽查的處方進(jìn)行比較，2010年不規(guī)范處方中“診斷書寫不全”比率顯著下降，消化科、婦科和兒科均已將臨床不能確診的診斷改為“胃炎待查”、“霉菌待查”、“發(fā)熱待查”等。針對“大處方”現(xiàn)象，藥師通過與臨床醫(yī)師溝通，除了老年病科患者合并癥多導(dǎo)致用藥種類多，其他科室基本沒有用藥超過5種的現(xiàn)象。針對用藥不適宜處方，2010年不合格比率降低近了66%，通過藥師不斷與醫(yī)生溝通反饋信息，“用法用量”的合格比率顯著提高。不僅規(guī)范了皮膚科關(guān)于外用藥的用法和用量，內(nèi)分泌科胰島素不適宜用法，而且同時還改善并降低了重復(fù)用藥比率。

除此之外，我院于2009年開始實(shí)施無紙化處方，2010年又對電腦系統(tǒng)進(jìn)行全面升級。電腦操作不僅方便及規(guī)范醫(yī)師的處方書寫，而且顯著提高了門診處方評價(jià)的效率。

4 展望

我國醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展任重而道遠(yuǎn)，迫切需要整個醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的相互配合：即醫(yī)師、藥師、護(hù)師等的溝通合作。因此，臨床藥師不僅要對門診處方進(jìn)行及時準(zhǔn)確的點(diǎn)評和分析，更重要的是整理并反饋患者用藥的相關(guān)信息，通過與各科室醫(yī)師交流，及時改正不適宜的處方。同時更要堅(jiān)持不懈地關(guān)注藥物的使用情況（尤其是抗生素），定期全面地評估各科室醫(yī)師的用藥合理性，從而提高我國患者合理用藥的比率。

［1］《處方點(diǎn)評管理辦法》試行［S］.衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（2010）28號.2010－02－10.

［2］高強(qiáng).處方管理辦法 ［S］.衛(wèi)生部第53號長令.2007－02－14.

［3］陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué) ［M］.16版.人民衛(wèi)生出版社，2007.

［4］WHO/DAP/INRVD.HOW to Investigate Drag use in Health Facilities.WHO.ceneva 1993

［5］陳堅(jiān)，方維軍.上海市松江區(qū)21家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診的合理用藥國際指標(biāo)調(diào)研［J］.中國藥房，2009，20（19）：1517－1518.

［6］林勇，李彬，袁浩宇.應(yīng)用合理用藥國際指標(biāo)分析門診處方合理性［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2010，30（13）：1154－1155.

［7］文海岸，司法啟.我院2009年處方不合理用藥分析［J］.中國藥房，2010，21（38）：3581－3583.

［8］王麗媛，李彩霞.2007－2009年我院門診處方評價(jià)與分析［J］.中國藥業(yè)，2010，19（17）：53.

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1001－5213（2013）01－0068－03

宋永熙，女，碩士，主任藥師，電話：13936137137，E－mail：syx37137＠163.com

2012－06－20