袁波，李玲，俞杰

（同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院藥劑科，上海 200072）

抗菌藥物合理應(yīng)用軟件對(duì)醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用指標(biāo)的影響

袁波，李玲，俞杰

（同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院藥劑科，上海 200072）

目的：評(píng)價(jià)使用抗菌藥物合理應(yīng)用軟件后對(duì)某醫(yī)院抗菌藥物使用指標(biāo)的影響。方法：在使用抗菌藥物合理應(yīng)用軟件后，統(tǒng)計(jì)使用前后抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測指標(biāo)值的變化，包括住院患者人均使用抗菌藥物品種數(shù)、人均使用抗菌藥物費(fèi)用、使用抗菌藥物的百分率、使用強(qiáng)度等。結(jié)果：抗菌藥物合理應(yīng)用軟件使用以后，該院住院抗菌藥物使用指標(biāo)均有明顯改善，抗菌藥物使用的合理性得到提高，藥品使用成本得到控制。結(jié)論：合理應(yīng)用軟件的運(yùn)行使醫(yī)院抗菌藥物使用指標(biāo)進(jìn)一步接近《衛(wèi)生部全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)通知》的要求。

抗菌藥物合理應(yīng)用軟件；抗菌藥物使用指標(biāo)；住院患者

抗菌藥物在預(yù)防和治療感染性疾病中起著重要的作用，在臨床有著廣泛的應(yīng)用，同時(shí)不合理使用的現(xiàn)象也較為普遍，導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)增多、細(xì)菌耐藥性增長、院內(nèi)感染和藥源性疾病發(fā)生率增加，并造成資源浪費(fèi)。衛(wèi)生部在2004年頒布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下簡稱《指導(dǎo)原則》），2011年4月又下發(fā)了《2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》（以下簡稱《活動(dòng)方案》）對(duì)抗菌藥物的使用品規(guī)、購用管理、使用率和使用強(qiáng)度等方面提出了具體的要求［1］，期望達(dá)到提高我國感染性疾病的治療水平，減緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)展，降低醫(yī)藥費(fèi)用的目的。為貫徹《活動(dòng)方案》所設(shè)定的具體目標(biāo)，住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDDs/100人·日以下；Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%。我院擬通過應(yīng)用抗菌藥物合理使用軟件，更加有效地進(jìn)行過程管理，從源頭上遏制不合理使用的情況發(fā)生，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。

1 抗菌藥物合理應(yīng)用軟件的建立

1.1 系統(tǒng)總體設(shè)計(jì) 根據(jù)《指導(dǎo)原則》和《活動(dòng)方案》中的要求，利用我院已建立電子醫(yī)囑的基礎(chǔ)，自行設(shè)計(jì)并交由信息公司開發(fā)抗菌藥物合理應(yīng)用軟件系統(tǒng)。本系統(tǒng)包括兩個(gè)方面，抗菌藥物合理應(yīng)用以及使用指標(biāo)數(shù)據(jù)監(jiān)控，運(yùn)行流程圖如圖1所示?？咕幬锖侠響?yīng)用軟件集成到醫(yī)院醫(yī)生工作站，其主要功能是實(shí)現(xiàn)抗菌藥物分級(jí)權(quán)限使用，以及各種手術(shù)及感染性疾病的藥物選用，同時(shí)提示醫(yī)生感染性疾病主要致病菌的構(gòu)成與耐藥性的現(xiàn)狀，指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理選擇并控制抗菌藥物使用，醫(yī)生使用界面如圖2所示。使用指標(biāo)數(shù)據(jù)監(jiān)控軟件集成在臨床藥學(xué)科的藥事管理工作站中，結(jié)合衛(wèi)生部的合理用藥監(jiān)測指標(biāo)及我院實(shí)際設(shè)定的指標(biāo)，對(duì)各病區(qū)住院患者的抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、人均使用抗菌藥物費(fèi)用、抗菌藥物費(fèi)用占藥費(fèi)總額的百分率、清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物百分率等主要指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測和考核［2－4］。

圖1 抗菌藥物合理應(yīng)用軟件運(yùn)行后的使用流程圖Fig 1 The flow chart of usage of antibioticsoperating aftar rational application of software

圖2 抗菌藥物合理應(yīng)用軟件界面示意圖Fig 2 The schematic diagram of rational usage of software of antibiotics

1.2 藥物合理使用數(shù)據(jù)庫的建立 （1）藥品基礎(chǔ)信息的維護(hù)：在藥庫信息系統(tǒng)中對(duì)衛(wèi)生部設(shè)定的抗菌藥物進(jìn)行級(jí)別屬性、藥理分類、限定日劑量（DDD）的設(shè)定，為系統(tǒng)運(yùn)行及后臺(tái)的監(jiān)測提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)；（2）手術(shù)預(yù)防、感染治療用藥數(shù)據(jù)庫的建立：根據(jù)醫(yī)院已有的電子病歷系統(tǒng)，分別采用ICD－9－CM和ICD－10編碼，在手術(shù)操作和細(xì)菌性感染疾病中維護(hù)所對(duì)應(yīng)的抗菌藥物使用品種、常用劑量和使用期限，依據(jù)為衛(wèi)生部的《指導(dǎo)原則》、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38號(hào)）以及各種感染性疾病的臨床路徑、治療指南等［5－11］。同時(shí)對(duì)保存在電子病歷系統(tǒng)中患者的細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行采集，將結(jié)果與數(shù)據(jù)庫中已維護(hù)的藥物相匹配，根據(jù)藥敏結(jié)果篩選合適的藥物.（3）特殊人群用藥數(shù)據(jù)庫的維護(hù)：對(duì)肝腎功能不全患者、老年、兒童、孕產(chǎn)婦等特殊人群的用藥注意事項(xiàng)，根據(jù)說明書中內(nèi)容在數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行維護(hù)。具體規(guī)則如圖3所示。

圖3 抗菌藥物合理應(yīng)用軟件的各項(xiàng)規(guī)則數(shù)據(jù)庫Fig 3 The rules database of rational usage of software of antibiotics

2 結(jié)果

使用抗菌藥物合理應(yīng)用軟件后，抗菌藥物主要監(jiān)測指標(biāo)的變化情況及趨勢見表1，監(jiān)測指標(biāo)項(xiàng)目及計(jì)算公式均來源于《衛(wèi)生部三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）》［12］。

表1 抗菌藥物合理應(yīng)用軟件運(yùn)行前后的住院患者抗菌監(jiān)測指標(biāo)數(shù)（±s）Tab1 Antimicrobial monitoring indicators data for hospitalized patients before and after rational usage of software of antibiotics（±s）

表1 抗菌藥物合理應(yīng)用軟件運(yùn)行前后的住院患者抗菌監(jiān)測指標(biāo)數(shù)（±s）Tab1 Antimicrobial monitoring indicators data for hospitalized patients before and after rational usage of software of antibiotics（±s）

注：＊“使用前組”為1～7月份住院患者的平均數(shù)據(jù)，“使用后組”為8～12月份的數(shù)據(jù)；n為指標(biāo)監(jiān)測月的數(shù)量：采用t檢驗(yàn)，P＜0.05

監(jiān)測指標(biāo) 數(shù)據(jù)值使用前（n＝7） 使用后＊（n＝5）使用抗菌藥物百分率/% 62.2±5.1 54.2±4.4使用強(qiáng)度（DUI） 66.9±8.5 59.9±9.8抗菌藥物費(fèi)用占比/% 15.6±1.0 11.6±0.9住院抗菌藥物人均使用金額/元 1 212.3±59.5 1 141.4±66.8特殊使用抗菌藥物占比/% 7.3±1.5 6.9±1.9

從上表可見，抗菌藥物合理應(yīng)用軟件運(yùn)行3個(gè)月后，住院患者抗菌藥物使用百分率平均下降12.9%，使用強(qiáng)度下降10.6%，費(fèi)用比下降25.9%，取得了初步的效果。

3 討論

該軟件從設(shè)計(jì)流程上需要醫(yī)生先對(duì)患者的病情進(jìn)行初步的診斷，根據(jù)患者的實(shí)際情況決定是否需要使用抗菌藥物，并且主要使用抗菌藥物的目的是什么，是預(yù)防使用，還是治療使用，避免了醫(yī)生使用抗菌藥物的隨意性。

該軟件人性化的設(shè)計(jì)減少了煩瑣的操作，使用過程中需填寫的多項(xiàng)申請(qǐng)單，如使用前的申請(qǐng)單、使用中的評(píng)估單以及特殊使用抗菌藥物的申請(qǐng)單等，這些申請(qǐng)單中的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)均可由電子病歷系統(tǒng)中自動(dòng)采集，如患者的體溫、血常規(guī)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)、肝腎功能檢測數(shù)據(jù)，甚至使用的目的如手術(shù)名稱、感染性疾病名稱均可由歷史記錄中自動(dòng)提取，既避免醫(yī)生的重復(fù)勞動(dòng)，又為后臺(tái)的監(jiān)控提供了詳細(xì)的數(shù)據(jù)。充分聽取臨床實(shí)際操作中的感受，對(duì)醫(yī)生正確的處方，不再做過多的提示和限定關(guān)卡，節(jié)省了時(shí)間。

通過電子技術(shù)尤其是無線技術(shù)的應(yīng)用，特殊使用抗菌藥物實(shí)現(xiàn)了遠(yuǎn)程審批，極大地方便了專家對(duì)特殊使用抗菌藥物的審批，并且患者一些基礎(chǔ)用藥信息和各項(xiàng)檢查指標(biāo)均可由后臺(tái)推送至審批界面上供專家瀏覽，為專家會(huì)診提供了即時(shí)、客觀、真實(shí)的數(shù)據(jù)。采用指紋識(shí)別技術(shù)防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生，通過該技術(shù)的應(yīng)用能夠避免盜用醫(yī)生工號(hào)和密碼開取處方（醫(yī)囑）情況出現(xiàn)，也是醫(yī)生使用抗菌藥物的級(jí)別限制真正落實(shí)。

該軟件設(shè)計(jì)多項(xiàng)抗菌藥物合理使用監(jiān)控指標(biāo)，為真實(shí)、客觀地反映我院抗菌藥物的使用情況提供了依據(jù)。我院不僅在監(jiān)控中采用了衛(wèi)生部的合理用藥評(píng)價(jià)指標(biāo)，而且根據(jù)監(jiān)測的實(shí)際需要設(shè)計(jì)了多項(xiàng)監(jiān)控指標(biāo)，為醫(yī)院制定調(diào)控措施如限制該藥物的使用科室、使用醫(yī)生、使用數(shù)量，換用其他品種甚至停用提供了合理的參考數(shù)據(jù)。

目前各醫(yī)院現(xiàn)行的抗菌藥物干預(yù)軟件多數(shù)只做到了對(duì)預(yù)防用藥的審核，而我們通過信息知識(shí)庫的建設(shè)，運(yùn)用信息技術(shù)手段，通過藥品分級(jí)管理、用藥管理、過程監(jiān)控以及效果評(píng)價(jià)四個(gè)層面對(duì)醫(yī)院內(nèi)的抗菌藥物預(yù)防與治療使用進(jìn)行全方位的系統(tǒng)化管理，提前審核抗菌藥物處方或醫(yī)囑，前瞻性地干預(yù)醫(yī)生的處方行為，并將后臺(tái)評(píng)估信息反饋給醫(yī)生，做到了處方授權(quán)、處方預(yù)審、干預(yù)、評(píng)估、反饋的全流程使用監(jiān)管。

在軟件的上線運(yùn)行中，我們發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫的不斷更新和維護(hù)非常重要。只有這樣才能保證基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，從而提高醫(yī)生的軟件使用率，達(dá)到原先設(shè)計(jì)的目的。并且根據(jù)管理要求補(bǔ)充、修改監(jiān)控指標(biāo)，為管理者提供更加合理的參考指標(biāo)。

［1］衛(wèi)生部.2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案［S］.2011.

［2］李允武，金芝貴 ，吳飛華，等.抗菌藥物合理使用動(dòng)態(tài)監(jiān)測分析系統(tǒng)的開發(fā)應(yīng)用［J］.藥學(xué)服務(wù)與研究，2009，9（1）：4－8.

［3］張文悅，翟所迪，張慧英，等.住院患者抗菌藥物合理使用國際指標(biāo)的調(diào)查干預(yù)研究［J］.中國藥學(xué)雜志，2007，42（2）：157－160.

［4］鐘初雷，張國榮，陳文光.抗菌藥物合理應(yīng)用系統(tǒng)的建立與應(yīng)用［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17（2）：199－200.

［5］中華醫(yī)學(xué)會(huì)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染治療策略專家組.甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染的治療策略專家共識(shí)［J］.中國感染與化療雜志，2011，11（6）：401－416.

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［9］卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識(shí)組.卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識(shí)［J］.中華內(nèi)科雜志，2010，49（12）：1075－1078.

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A

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上海申康醫(yī)院發(fā)展中心臨床管理優(yōu)化項(xiàng)目（編號(hào)：SHDC2011613）

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2012－04－13