高鈞，周寧 （中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院藥劑科，北京100068）

1 臨床資料

病例：患者，女，69 歲。因“狹窄性腱鞘炎”于2012 年3月1日在我院門診就診。醫(yī)師處方封閉治療：氫化潑尼松注射液2 mL（2 mL∶10 mg，西安利君制藥股份有限公司，批號110825），鹽酸利多卡因注射液0.02 g（0.2 g∶10 mL，北京益民藥業(yè)有限公司，批號20110807）患者3月1日13：00行左手中指3 mL封閉液腱鞘內(nèi)注射，腱鞘內(nèi)注射成功，沿肌腱方向鼓起條索樣突起。15：00左手中指指根手背部腫起鴨蛋大小的包塊，橫跨2～4指之間，以中指為最嚴(yán)重。3月2日早上全手背手心腫脹高出正常3 cm 左右，各個手指均腫脹不能彎曲，以中指為最嚴(yán)重。中指痛溫覺消失。3月7日水腫加重至最高峰，7日做飯時因中指感覺缺失和不能彎曲，不小心戳在灶臺內(nèi)，造成中指燙傷。給予甲鈷胺口服，一次1粒，一日3次。局部傷口處理等。2周后手背手心腫脹基本上恢復(fù)，遺留左手中指腫脹及感覺缺失?；颊呒韧w健，自述無慢性病史及長期用藥史，于一年前進行過肘關(guān)節(jié)封閉治療，未發(fā)生不良反應(yīng)。既往曾患過敏性鼻炎（2011年8月8日），當(dāng)日給予抗組胺藥物（具體藥物不詳）1粒治療病情好轉(zhuǎn)并未再反復(fù)。

2 討論

本事件中的難點是根據(jù)臨床癥狀定性損害程度，鎖定目標(biāo)藥物?；颊叩挠盟幣c事件發(fā)生存在時間上的相關(guān)性，癥狀并不是原患疾病進展引起，因此應(yīng)高度懷疑與用藥有關(guān)。根據(jù)癥狀，不難判斷患者存在周圍神經(jīng)損傷。部分臨床專家提出來的意見是利多卡因過敏反應(yīng)導(dǎo)致局部水腫并壓迫血管造成神經(jīng)損傷，根據(jù)患者描述，先出現(xiàn)了水腫而后出現(xiàn)感覺缺失似乎支持這一觀點。藥師細致訪問患者后得知，水腫最明顯處位于指背，而手指的血管及神經(jīng)走行于手指兩側(cè)，故壓迫神經(jīng)一說并不成立，同時利多卡因過敏支持證據(jù)不足，況且合并使用激素，激素本身即有抗過敏的作用。因此藥物變態(tài)反應(yīng)一說難以成立。

從藥理角度很難對事件作出解釋，藥師從制劑角度進行思考和查證。根據(jù)《新編藥物學(xué)》的收錄，潑尼松龍混懸液可用于肌肉和關(guān)節(jié)內(nèi)注射［1］。然而氫化潑尼松（為潑尼松龍的乙醇溶媒制劑，澄明液體）說明書則僅記載用于靜脈注射或滴注，并未有記載可以用于肌注或腱鞘內(nèi)用藥。該藥溶媒為50%乙醇，適合靜脈使用，但其是否適合肌注或腱鞘內(nèi)注射？當(dāng)乙醇超過10%時，肌注即有疼痛感。出于對患者用藥依從性和倫理學(xué)角度考慮，筆者不推薦乙醇溶媒的激素肌肉注射。同時，文獻顯示，乙醇能夠使蛋白質(zhì)凝固，可直接導(dǎo)致神經(jīng)組織損傷2。臨床有選用50%～100%乙醇作為神經(jīng)阻滯劑治療痙攣性癱瘓肢體［3－4］。另外，腱鞘內(nèi)液體容量有限，藥液很容易返流。結(jié)合上述，筆者認(rèn)為該事件很可能為溶媒乙醇從注射部位滲出進入組織間隙，參與了周圍神經(jīng)損傷過程。因此，盡管說明書未明確禁止，但我們認(rèn)為，氫化潑尼松注射液是不適合用于腱鞘內(nèi)給藥的，原因是可能存在周圍神經(jīng)損傷的風(fēng)險。而潑尼松龍的混懸液，也就是醋酸潑尼松龍注射液，溶媒中不含有乙醇，是可以用于關(guān)節(jié)腔及肌肉注射給藥的。

本案例屬于超說明書用藥導(dǎo)致的藥品不良事件，由于臨床醫(yī)師僅了解藥物的藥理作用，卻不了解藥品的制劑特點，選擇藥物和給藥途徑時不注意區(qū)分制劑品種，從而帶來了用藥風(fēng)險，類似案例在臨床中屢見不鮮。通過本文對該藥的合理用藥給予一定的警示，同時藥師在分析類似藥物不良事件時，可作為參考。

［1］ 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)［M］.16版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：625.

［2］ 郭長青，陳幼楠.論穴位注射與外周神經(jīng)損傷的關(guān)系［J］.中國針灸，2007，4.

［3］ 朱其秀，于笑鋒，李江，等.乙醇阻滯脛神經(jīng)治療腦損傷后痙攣性足下垂療效觀察［J］.山東醫(yī)藥，2008，48（23）：29－30.

［4］ 毛雅君，徐光旭，楊曉顏，等.神經(jīng)干乙醇阻滯治療骨骼肌痙攣的報告［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2006，21（8）：716－717.